Subrayo de entrada que la separación de funciones en el sector salud es un elemento clave para el buen funcionamiento de los sistemas de salud. Se refiere a la división de responsabilidades entre diferentes actores del sistema de salud para evitar conflictos de interés, promover la eficiencia y mejorar la calidad de la atención. Si bien su implementación puede ser compleja, los beneficios en términos de eficiencia, calidad y equidad hacen que sea un objetivo importante para los países que buscan mejorar la salud de su población.

En nuestro caso, la separación de funciones en el sector salud no es otra cosa que asignarle a cada una de las instituciones del sector, aquellas para las que tiene más fortalezas, y surge de inmediato la pregunta ¿qué nos conviene más para facilitar la transformación del sistema de salud a la vez que protegemos nuestro fondo de pensiones, garantizamos el financiamiento necesario y fortalecemos la rectoría?

En nuestro caso puede significar que la CSS sea la proveedora única de servicios de salud, transfiriendo todos los establecimientos públicos del MINSA a la CSS, dejándole al Ministerio de Salud, la importante función de ejercer con efectividad la Rectoría del sector, el cual, al dejar de ser proveedor de servicios de salud, ya no es “juez y parte” y puede ejercer sus funciones de manera efectiva y sin compromisos. Por otro lado, el financiamiento, que es siempre “la piedra en el zapato”, le corresponde a la CSS para los asegurados, y al Estado para los no-asegurados.

Por otro lado, también debemos considerar que sea el MINSA el responable único por la prestación de servicios públicos a la población, transfiriendo toda la Red de la CSS _con su respectivo financiamiento_ al MINSA. Dejando a la CSS la única función de administrar el fondo de pensiones y el Minsterio con la doble función de proveedor y rector.

Ambas opciones tienen sus bemoles, y no será fácil tomar la mejor decisión, por lo que le dedico esta glosa renovada a ahondar sobre el significado de la separación de funciones en el sector salud.

La separación de funciones en el sector salud: ¿de que estamos hablando?

La separación de funciones en el sector salud es un tema importante y complejo. Se refiere a la división de responsabilidades entre diferentes actores del sistema de salud para evitar conflictos de interés, promover la eficiencia y mejorar la calidad de la atención.

¿Cuáles son las funciones principales que se separan?

Generalmente, se busca separar las siguientes funciones:

• Rectoría: Es la función del Estado de definir las políticas de salud, regular el sistema y asegurar su buen funcionamiento. Esto incluye la planificación, la regulación, la supervisión y la evaluación del sistema de salud.
• Financiamiento: Se refiere a la recaudación, administración y asignación de los recursos financieros para la salud. Puede ser a través de impuestos, seguros de salud, contribuciones sociales, etc.
• Prestación de servicios: Es la entrega directa de los servicios de salud a la población, incluyendo la atención médica, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

¿Por qué es importante la separación de funciones?

• Evitar conflictos de interés: Cuando una misma entidad financia, regula y presta servicios de salud, puede haber incentivos para priorizar sus propios intereses económicos por encima de las necesidades de la población.
• Promover la eficiencia: La especialización de cada actor en una función específica puede llevar a una mayor eficiencia en la gestión de los recursos y la prestación de servicios.
• Mejorar la calidad de la atención: La separación de funciones puede contribuir a una mayor transparencia y rendición de cuentas, lo que puede incentivar la mejora de la calidad de la atención.
• Aumentar la equidad: Una buena separación de funciones puede ayudar a asegurar que los recursos se asignen de manera equitativa y que todos los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud de calidad.

La separación de funciones en salud: una mirada al modelo costarricense

Perfil del sistema y servicios de salud de Costa Rica

En este Perfil del Sistema y Servicios de Salud de Costa Rica, se aplica el Marco de Monitoreo para la Salud universal para describir el Sistema de Salud de Costa Rica, su organización y funcionamiento; tomando como base los elementos que sirven para analizar el avance en la implementación de las líneas estratégicas de Salud Universal. En particular se analiza el avance en la Hoja de Ruta para la Salud Universal que el país elaboró a partir de la adopción de la Estrategia Regional, y las acciones que aún se requieren para proteger los logros del Sistema y afrontar de manera más efectiva los nuevos retos. Se espera que el documento contribuya a fortalecer el dialogo para la generación de una visión de futuro del Sistema de Salud de Costa Rica, y monitorear sus avances. Anexo gráfica con esquema de organización, funcionamiento y financiamiento del sistema de salud de Costa Rica y los invito a la lectura completa del documento.

Estoy seguro que Costa Rica está avanzando en la solución de sus problemas y en la recuperación de la CCSS que quiere y merece su población… ¿hacemos los panameños lo mismo?

Una mirada al modelo integrado del Reino Unido

En el caso del modelo integrado, se crea un organismo único que integra las funciones de financiamiento y prestación de servicios. Esto puede facilitar la coordinación y la gestión de recursos, pero también puede generar conflictos de interés si no se establecen mecanismos de control adecuados. En ese sentido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) es un ejemplo clásico de modelo integrado, donde el Estado financia y presta la mayoría de los servicios de salud a través de una red de hospitales y centros de salud públicos.

Características principales

• Entidad única: Un único organismo, generalmente público, se encarga de gestionar los recursos financieros y de brindar los servicios de salud a la población.
• Control centralizado: La toma de decisiones se centraliza en la entidad integradora, lo que puede facilitar la coordinación y la implementación de políticas.
• Simplificación administrativa: Al haber una sola entidad, se reduce la complejidad administrativa y se pueden optimizar los procesos.
• Potencial para la eficiencia: La integración de funciones puede generar economías de escala y una mejor gestión de los recursos.

Ventajas del modelo integrado

• Mayor coordinación: La integración de funciones facilita la coordinación entre el financiamiento y la prestación de servicios, lo que puede mejorar la eficiencia y la continuidad de la atención.
• Reducción de costos administrativos: Al eliminar la duplicidad de funciones, se pueden reducir los costos administrativos y liberar recursos para la atención directa a la población.
• Mayor poder de negociación: La entidad integradora tiene mayor poder de negociación frente a los proveedores de insumos y tecnologías médicas, lo que puede reducir los costos.
• Control de calidad: La integración de funciones facilita el control de la calidad de los servicios y la implementación de estándares de atención.

Desafíos del modelo integrado

• Riesgo de burocracia: La centralización de funciones puede generar burocracia e ineficiencia si no se gestiona adecuadamente.
• Posibles conflictos de interés: Al concentrar el financiamiento y la prestación de servicios, existe el riesgo de que la entidad priorice sus propios intereses por encima de las necesidades de la población.
• Menor flexibilidad: El modelo integrado puede ser menos flexible para adaptarse a las necesidades cambiantes de la población y del sistema de salud.
• Limitada participación del sector privado: La participación del sector privado en la prestación de servicios puede ser limitada en este modelo.

La separación de funciones en salud en Panamá: una invitación a explorar la posibilidad

Hasta ahora hemos limitado el debate sobre la transformación del sistema de salud a una mejor coordinación (¿unificación o integración?) entre el Minsa y la CSS, la cual podría llegar a una integración de las dos instituciones, como lo establece, por cierto, nuestra Constitución Política. No obstante, ha estado ausente en la discusión la posibilidad de asignarle a cada una de las instituciones, aquellas para las que tiene más fortalezas. Eso se denomina ‘separación de funciones’, y es un camino que debemos explorar.

En ese contexto proponemos que las nuevas autoridades exploren la conveniencia y factibilidad legal, política, administrativa, técnica y financiera, de llevar a cabo la separación de funciones en salud. Lo que buscaría una propuesta de este tipo es precisamente lo que le interesa al Gobierno y a la población: garantizar la cobertura y el acceso universal a servicios de salud de calidad, con eficiencia y equidad. Recordemos que poseemos las fortalezas necesarias.

La red de servicios y la separación de funciones en salud

Sobre esta garantía de acceso, la experiencia disponible confirma que la mejor solución para superar las ineficiencias, inequidades y falta de calidad de las prestaciones del sistema, es crear una sola red de establecimientos. En ese sentido, la propuesta permite alcanzar la “seguridad social para todos”, pues la nueva red de servicios de salud contará con los establecimientos del MINSA, sus terrenos, inmuebles, equipos y recursos humanos. Huelga comentar que facilitará la vinculación del financiamiento con productividad, cobertura, rendimiento y cumplimiento de metas. De acuerdo con el MINSA, el sistema de salud panameño cuenta con 902 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 825 pertenecen al Ministerio de Salud y 77 a la Caja de Seguro Social. El siguiente cuadro muestra el listado de instalaciones que publica el MINSA para el 2021.

El financiamiento y la separación de funciones en salud

Sobre el espinoso asunto del financiamiento del sistema, proponemos crear un Seguro Público de Salud incorporado al Programa Seguro de Salud de la CSS, lo cual complementaría el financiamiento total de la provisión de servicios, asegurando al 20% de la población no asegurada. Este seguro público se financiaría por dos fuentes. Por un lado, el Estado a través del Minsa, con fondos del presupuesto de ese ministerio, se hace cargo del pago de la cuota obrero patronal de toda la población no asegurada con ingreso por debajo del salario mínimo. Por su parte, los trabajadores independientes no asegurados, con capacidad de pago, pagarían directamente la cuota correspondiente a la CSS. Estos recursos financieros adicionales serían asignados a la CSS para la provisión de servicios, lo cual contribuiría de forma importante a resolver el problema de déficit, al ampliar la base de cotizantes. Por lo tanto, no contribuye a la crisis financiera de la CSS, ni es un riesgo para el sistema de pensiones.

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, los países que más han avanzado hacia la cobertura universal presentan un gasto público en salud de 6% o más del producto interno bruto (PIB) y este es el porcentaje que se establece como referencia para los países en la estrategia para la salud universal de la OPS. Un mayor gasto, sin embargo, es una condición necesaria, aunque no suficiente, para combatir las inequidades y avanzar hacia la salud universal. Además de mayores recursos, debe mejorar la calidad del gasto, con una reducción de las ineficiencias del sistema de salud. Asimismo, el aumento del gasto público en salud debe darse de forma sostenible y fiscalmente responsable.

En ese contexto, entre el MINSA y la CSS esperan manejar un presupuesto aproximado de 9,132 millones de balboas (CSS: 6,577.0 y MINSA: 2,555.6) para el 2023, equivalente al 36% del Presupuesto General del Estado, para la vigencia fiscal 2023, y cercano al 8% del PIB. Esta cantidad de dinero, administrada de forma eficiente, es más que suficiente para comenzar la transformación que necesitamos en nuestro sistema de salud.

La Rectoría del Sector y la separación de funciones en salud

La Rectoría del Ministerio de Salud, constituye la capacidad del Estado para tomar responsabilidad por la salud y el bienestar de la población, al igual que para conducir el sistema de salud en su totalidad. De acuerdo con la  Organización Mundial de la Salud (OMS), “identifica tres grandes responsabilidades para efectivamente ejercer la gobernanza del sector salud: (i) proveer visión y dirección al sistema de salud; (ii) recolectar “inteligencia”; y (iii) ejercer influencia mediante la regulación y otros mecanismos. Igualmente, enfatiza que la capacidad del gobierno para ejercer un pobre o buen desempeño de la gobernanza del sector salud puede afectar todos los resultados del sistema de salud”.

La necesidad de fortalecer esta capacidad rectora cobra especial relevancia ahora que las nuevas autoridades del sistema público de salud coinciden en señalar la necesidad de unificar los servicios de salud de la CSS y el Minsa. Es indispensable para que el MINSA ejerza su función rectora, y tome don éxito su responsabiidad efectiva por la salud y el bienestar de la población.

Conclusión

Tienen la palabra las nuevas autoridades de Salud. Para profundizar en este debate sobre la posibilidad de la separación de funciones en salud. Cuentan con los equipos de trabajo de la Comisión de Alto Nivel para la Transformación de la Salud y de las diversas Mesas de Diálogo que se convoquen.