Actualizo esta publicación sobre las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud con datos del presupuesto para el 2023 tanto del MINSA como como de la CSS.

Además, agrego al final las conclusiones y recomendaciones, así como el video completo del reciente foro organizado por la Federación Centroamericana y del Caribe de Laboratorios Farmacéuticos dedicado al análisis de la administración presupuestaria e inversión en salud de Panamá, basado en un estudio elaborado en conjunto con WifOR Institute y Sanigest.

Advierto que los cambios en el panorama general son muy pocos, pues la situación es la misma que era hace cuatro años cuando comenzó la pandemia de COVID-19. Por eso subrayo que es la hora de avanzar en la transformación de nuestro sistema de salud.

Dicho lo anterior vayamos al análisis de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud, tomando como referencia los postulados establecidos en la Misión del MINSA y de la CSS, a fin de que reflexionemos si cumplen o no con su compromiso y mandato, sin perder de vista claro está, la situación de la epidemia de COVID-19, que nos ha obligado a poner en pausa planes y estrategias formulados antes del inicio de la pandemia.También implica la sostenibilidad de los servicios y la recuperación de los logros alcanzados en cuanto a la salud de la población que se han visto afectados por esta pandemia.

Y, desde hace un año, tenemos la nueva oportunidad que nos ofrecen los Acuerdos en Salud del Pacto del Bicentenario Cerrando Brechas, donde se identifica como principal asunto por resolver, la necesidad de avanzar hacia una cobertura universal de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a servicios de salud integrales y garantizados, a lo largo de toda su vida, con calidad y sin dificultades financieras.

Fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud panameño

Recordemos que la Misión del MINSA es “Garantizar a toda la población, el acceso a la atención integral, a través de servicios públicos de salud, humanizados en todos sus niveles de intervención, basados en la estrategia de atención primaria, y el desarrollo de las funciones de rectoría, gestión y transformación, privilegiando la equidad, la eficiencia y la calidad con calidez durante la atención, asegurando los procesos de transparencia en el uso de los recursos y el desarrollo de las actuaciones en salud con la participación ciudadana, en la construcción de las condiciones necesarias para la producción social de la salud”. Por su parte la Misión de la Caja de Seguro Social es “ofrecer seguridad social a los asegurados a través de servicios de salud integral y medios de económicos de subsistencia, con efectividad y calidad humana”.

No me referiré en esta ocasión al subsistema de salud privado, pues, si el Estado cumpliera cabalmente con su obligación constitucional, el sector privado sería una opción exclusiva para las personas con suficientes recursos para escoger la comodidad de un hospital privado, en lugar de una opción obligada para muchos panameños de clase media o pobres que no encuentran solución a sus problemas de salud en el sector público. Pero dejemos ese análisis pendiente y vayamos pues a las fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño.

Fortalezas del sistema de salud panameño

Su carácter público

El análisis de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud inicia subrayando obligadamente que, la principal fortaleza del sistema de salud panameño sigue siendo su carácter público, establecido claramente en el Artículo 109 de nuestra Constitución Política: “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social” Y reafirmado en el Artículo 110 las actividades que le corresponden al Estado, integrando las funciones de prevención, curación y rehabilitación. Como si fuera poco, en el Artículo 115 ordena la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas.

Esta posibilidad de “coordinación efectiva (integración)” entre el MINSA y la CSS, ha sido ignorada de forma sistemática por todos los gobiernos que hemos tenido desde 1990. Ya es hora de que se retome, y ahora es el momento.

Política Nacional de Salud 2016-2025

No menos importante para la comprensión de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud es la fortaleza que proporciona tener una clara Política de Salud, cuya formulación se apoya en los avances logrados en el campo de la salud pública en el país y en las enseñanzas extraídas de períodos de planificación anteriores, para orientar las intervenciones, abordar los desafíos existentes y los riesgos que como sociedad se proyectan; las cuales servirán como eje orientador para la priorización de esfuerzos continuos para seguir avanzando en hacer posible el Derecho a la Salud con equidad y calidad para todos los habitantes de Panamá, incorporando los principios de rendición de cuentas, transparencia, eficacia y eficiencia de acuerdo con la gestión basada en resultados.

Red de servicios de salud (ambulatorios y hospitalarios) del sistema de salud panameño

De acuerdo con el MINSA, el sistema de salud panameño cuenta con 902 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 825 pertenecen al Ministerio de Salud y 77 a la Caja de Seguro Social. El siguiente cuadro muestra el listado de instalaciones que publica el MINSA para el 2021.

La nueva noticia es que Con un 86% de avance general, los trabajos de construcción en la Ciudad de la Salud continúan, Según la CSS, estas modernas infraestructuras especializadas para la salud, constan de 5 fases que están trabajándose de forma paralela. Ver video mostrando el avance de esta obra.

La distribución de estas infraestructuras se corresponde con la cantidad de habitantes de nuestras provincias y comarcas. No obstante, como veremos más adelante, los recursos humanos asociados a las instituciones del sistema de salud panameño, se concentra en las provincias con mayor riqueza y desarrollo, lo que tiene un impacto negativo en la salud de las poblaciones de nuestras comarcas y provincias más pobres.

Recursos humanos del sistema de salud panameño

La Meta 1 de la Resolución CSP27/10 de la OPS, “Metas Regionales de los Recursos Humanos para la Salud 2007-2015”, aprobada por Panamá, establece que “todos los países de la región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10,000 habitantes”.

En ese sentido, el cuadro anterior muestra claramente que superamos la Meta de “25 profesionales por 10,000 habitantes”, pues tenemos 32.8 profesionales por 10,000 habitantes. Eso es cierto, pero oculta la injusta desigualdad en la distribución de los recursos humanos, ya que estos, los médicos y enfermeras, se concentran en cuatro provincias (Herrera, Panamá, Los Santos y Chiriquí), en perjuicio claro del resto del territorio nacional.

Presupuesto de las instituciones públicas del sistema de salud panameño

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, los países que más han avanzado hacia la cobertura universal presentan un gasto público en salud de 6% o más del producto interno bruto (PIB) y este es el porcentaje que se establece como referencia para los países en la estrategia para la salud universal de la OPS. Un mayor gasto, sin embargo, es una condición necesaria, aunque no suficiente, para combatir las inequidades y avanzar hacia la salud universal. Además de mayores recursos, debe mejorar la calidad del gasto, con una reducción de las ineficiencias del sistema de salud. Asimismo, el aumento del gasto público en salud debe darse de forma sostenible y fiscalmente responsable.

En ese contexto, entre el MINSA y la CSS esperan manejar un presupuesto aproximado de 9,132 millones de balboas (CSS: 6,577.0 y MINSA: 2,555.6) para el 2023, equivalente al 36% del Presupuesto General del Estado, para la vigencia fiscal 2023, y cercano al 8% del PIB. Esta cantidad de dinero, administrada de forma eficiente, es más que suficiente para comenzar la transformación que necesitamos en nuestro sistema de salud.

Sin embargo, a pesar de la cantidad de dinero disponible, las falencias persisten, por lo que el gasto privado en salud sigue siendo elevado y representa el 25% o más del gasto total en salud. Es decir que muchas personas deben acudir al sector privado a buscar soluciones (que debería brindar el sector público) para sus problemas de salud. Y que muchas de estas personas no tienen los recursos económicos para ello, lo cual contribuye al empobrecimiento de nuestra gente.

Debilidades del sistema de salud panameño

Débil desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública y la Gerencia de la CSS

El análisis de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud quedaría incompleto si no ahondaramos en la debilidad del MINSA para ejercer su rol Rector, la ofrecen las dos últimas evaluaciones de las Funciones Esenciales de Salud Pública. Supongo que el manejo de la pandemia ha impedido ocuparse de esta falencia, pero ya es hora de que se haga una nueva evaluaación y se formule el correspondiente plan de acción para fortalecer el desempeño de las FESP.

La gráfica muestra los resultados que nos permiten sacar algunas conclusiones preliminares:

1. El promedio de 0.5 es muy malo (apenas 50% de cumplimiento), excepto la FESP 1, cuyo resultado es de 0.9 (y recomiendo su revisión porque la información disponible en el MINSAtiene, por lo menos, uno o dos años de atraso y no facilita el análisis y la toma de decisiones).
2. Las FESP 6, 8 y 9, que son las más críticas en mi opinión, pues tienen que ver la capacidad de regulación y fiscalización, el desarrollo de nuestros recursos humanos, y con la garantía de la calidad de la atención, salen con una pésima evaluación (0.37, 0.24 y 0.42).
3. Lo mismo ocurre con las FESP 3 y 4, que tienen que ver con la Promoción de la Salud y la Participación Social (0.34 y 0.36), lo que refleja nuestro modelo de salud altamente medicalizado y el escaso, si no es que nulo, control social de la gestión pública.

Luego de cuatro años, el MINSA llevó a cabo en el 2018 otra evaluación, cuyos resultados establecieron cuatro niveles:

• 76 – 100% (1.50 a 2,0): cuartil de desempeño óptimo
• 51 – 75% (1 a 1.50): cuartil de desempeño medio superior
• 26 – 50 % (0.50 a 1): cuartil de desempeño medio inferior
• 0 – 25% (0.0 a 0.50): cuartil de desempeño mínimo

Los resultados fueron los siguientes:

Aunque la evaluación mostró mejoría, considero que no es lo suficiente para garantizar el ejercicio óptimo de la Rectoría que necesitamos para transformar nuestro sistema de salud y alcanzar la cobertura universal para todos en todos los lugares.

Sobre la Gerencia de la CSS, abundan las evidencias que demuestran que los dos directores al actual no fueron capaces de garantizar a los asegurados, de forma continua, con eficiencia y calidad, los servicios de salud por los que pagan y se merecen. Y no olvidemos que buena parte de las falencias de la CSS recae en su Junta Directiva, de la cual son director, el ministro de salud, el ministro de economía y finanzas y el Contralor general de la república. Por lo tanto, y subrayo, ellos también son responsables.

Han abundado en el pasado y en el presente, as denuncias de infraestructuras en mal estado, o inconclusas, como la ya famosa ciudad hospitalaria, equipos dañados o inexistentes, carencia casi permanente de medicamentos, muertes injustificadas.

Por otro lado sigue siendo la gran tarea pendiente el rescate de nuestro Fondo de Pensiones.

No basta con afirmar que está en crisis, urge cerrar la brecha de financiamiento del PIVM sin perjudicar a los asegurados y a la población. Como dijo un exdirector de la CSS: “la CSS necesita una transformación dinámica, donde el asegurado sea el epicentro”.

Sobre este punto agrego finalmente que “esta dificultad demostrada para el ejercicio efectivo de la Rectoría del Sector y la Gerencia de la CSS tiene sus raíces en el clientelismo político y constituye en mi opinión la gran debilidad del sistema de salud”. Recomiendo la lectura del informe financiero presentado recientemente por el actual director de la CSS ante la Mesa de Diálogo.

Deficiente capacidad gerencial y, en ocasiones, técnica, a nivel de los establecimientos del sistema de salud panameño

Siguiendo con el análisis de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud, es obligatorio considerar la falta de liderazgo y suficiente capacidad de los dirigentes, está la deficiente capacidad gerencial y técnica de muchos funcionarios del sector. En nuestro país los altos puestos técnicos del nivel central del sistema de salud panameño (el público) y muchos directores de regiones, hospitales y servicios ambulatorios, son nombrados producto del clientelismo político que prevalece. Muy pocos acceden a sus puestos mediante un transparente concurso de oposición que garantice que el mejor profesional interesado sea el que ocupe el puesto y esté protegido de los “caprichos” de la autoridad de turno, y de los vaivenes políticos. En la mayoría de los casos, nuestros directores de hospitales, policlínicas y centros de salud, poseen educación formal limitada al campo clínico, su apreciación de problemas es personal y subjetiva, basada en el criterio centrado en la enfermedad, más que en el juicio colectivo, carecen de una visión global de la organización, que les impide ocuparse de soluciones alternativas y los obliga a operar bajo condiciones de incertidumbre, sin promover la utilización de datos cuantitativos e indicadores de gestión que promuevan el desarrollo institucional.

Como si fuera poco, no existen o no se aplican las metodologías, sistemas y herramientas para garantizar la calidad y eficiencia de las prestaciones. Esta insuficiente capacidad operativa de los servicios dificulta satisfacer las necesidades de salud sentidas y expresadas por la población y admite la deshumanización de la atención y la mala práctica.

Segmentación y Fragmentación del sistema de salud panameño, a pesar del mandato constitucional

Es sabido que “La segmentación del sistema de salud panameño y la fragmentación de los servicios de salud son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por sí misma o en conjunto con otros factores”.

Esa es precisamente la situación de nuestro sistema de salud, como lo corrobra el último Informe de Gestión de la Comisión de Alto Nivel para mejorar el sistema de salud panameño, al afirmar que: “Entre los problemas relevantes que existen, identificamos la falta de acceso a los servicios de salud con equidad; carencia de recursos humanos, de insumos sanitarios y  medicamentos; falta de coordinación institucional, intra y extra sectorial; carencia de infraestructuras óptimas; falta de sistemas adecuados de información técnica y sistemas financieros, que sustenten los procesos de planificación para los modelos de gestión y provisión de servicios integrales. Todo esto conduce, a un modelo de servicios de salud con una visión centrada en la enfermedad, deshumanizado, separándose del concepto de integralidad, que beneficie verdaderamente a la población”

Sobre la estructura organizativa de las instituciones del sistema de salud panameño, la Mesa de Diálogo informó (hace tres años) sobre los siguientes “nudos críticos”:

• Falta de articulación y deficiente coordinación en los distintos procesos de provisión de servicios de salud integral, evidenciado por las debilidades en el acceso, cobertura, oportunidad y efectividad en las acciones de salud con la consecuente insatisfacción de la población.
• Debilidad del rol rector del MINSA evidenciado en el proceso de evaluación de las funciones esenciales de Salud Pública.
• Duplicidad de algunas funciones y recursos en las acciones de salud en instituciones y organizaciones dentro y fuera del sector salud.

Hago votos porque sepamos aprovechar el espacio de trabajo de la comisión de alto nivel para darle seguimiento a los Acuerdos del Pacto del Bicentenario. Yo soy parte de esa comisión, y aunque confieso que estoy angustiado por la persistencia de la epidemia, la recuperación de la economía, la inseguridad ciudadana y otros males que nos agobian a diario; no voy a dejar pasar esta oportunidad, venceré la fatiga que nos provoca el contexto y participaré con entusiasmo y confianza en que mi contribución hará la diferencia. Los invito a sumarse, ofrecer sus aportes y mantenernos pendientes del avance de este inédito proceso.

Modelo de Atención enfocado en la enfermedad

De acuerdo con los integrantes de la Mesa de Diálogo por la Salud, el Modelo de Atención que se desarrolla por las instituciones del sistema de salud panameño, es un modelo centrado en la enfermedad, que no hace suficiente por promover el cultivo de estilos de vida saludables en la población. Ya sea porque la frecuencia de los mensajes es insuficiente, o porque los contenidos están redactados de una forma que no les llega a las personas. Lo cierto es que las estadísticas disponibles demuestran que las personas siguen enfermando y falleciendo por enfermedades prevenibles si tuviéramos otro modelo de atención. No hemos conseguido los resultados esperados, por lo que estamos obligados a investigar las razones y desarrollar nuevas estrategias.

Yo comparto esa opinión y me he referido al modelo de atención y su impacto en los ODS, por lo menos, en tres publicaciones cuya lectura recomiendo ahora:

• Condiciones necesarias para nuestro Modelo de Salud
• Nuestro compromiso con el ODS sobre Salud: ¿Podremos cumplirlo?
• Avances en el logro del ODS sobre salud: una mirada sin triunfalismos

Deficiencias en la infraestructura, equipos, insumos, medicamentos

Para conocimiento y abordaje efectivo de este importante apartado, recomiendo la lectura obligatoria de los “nudos críticos y recomendaciones” que están desarrollados en forma detallada en la sección estado del Sistema Institucional de Salud del País (páginas 104-120) del documento “Lineamientos propuestos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud integral, en el marco de una Política de estado”, entregado a las autoridades de turno hace seis años por la Mesa de Diálogo para la Salud. Dicho eso, comparto a continuación mis aportes:

Para comenzar, recordemos que, hace tres años la Comisión de Alto Nivel que analiza la transformación del Sistema Nacional Público de Salud informó que el 72% de los centros médicos de la Caja de Seguro Social (CSS) está ‘muerto’ o ‘enfermo’. El informe ubica las estructuras de los hospitales, policlínicas, Unidades Locales de Atención en Salud (ULAPS) y Centros de Atención de Prevención y Promoción en Salud (CAPPS) en las categorías ‘muerto’, ‘enfermo’ y ‘saludable’. “De los 81 centros médicos que administra la CSS, 37 están registrados como ‘muertos’; 22 en ‘enfermos’ y solo 22 en ‘saludables’. Lo que es peor. Los principales hospitales de la institución —Complejo Hospitalario Metropolitano (Panamá), Hospital Rafael Hernández (Chiriquí), Hospital Gustavo Nelson Collado (Herrera) y Hospital Manuel Amador Guerrero (Colón)— están considerados ‘muertos’”. Aunque han pasado tres años, recomiendo revisar y actualizar esta información.

En ese contexto vale subrayar que, los dos ejemplos más evidentes del fracaso del gobierno anterior para garantizar las infraestructuras que se necesitan en nuestro sistema de salud eran: el pésimo estado del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, y del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social. Ambos han sido declarados edificios enfermos que ponen en peligro la vida de pacientes y familiares y este gobierno (ni el anterior) fueron capaces de resolver este grave problema. La otra muestra patética de la ineficiencia de esta administración (y de la anterior), es la Ciudad de la Salud, cuyos avances y tropiezos son harto conocidos. Aunque esto no ha cambiado, el presidente anunció hoy que este año se iniciará la construcción del Hospital del Niño y la conclusión de lo pendiente en la ciudad de la salud. Este asunto de las infraestructuras también forma parte de los acuerdos de salud en el Pacto del Bicentenario y será retomado por la comisión a la que me referí antes.

Medicamentos e insumos en el sistema de salud panameño

A pesar de que la Constitución mandata en su Artículo 111 “El Estado deberá desarrollar una política nacional de medicamentos que promueva la producción, disponibilidad, accesibilidad, calidad y control de los medicamentos para toda la población del país”, el acceso a medicamentos sigue siendo un motivo de sufrimiento y desesperación para las personas que se apersonan a las farmacias del MINSA o de la CSS a buscar las medicinas que les recetaron.

Las causas de esta falencia son múltiples y complejas, esgrimiendo gobierno y sociedad su punto de vista. Lo cierto es que cada año el Sector público de salud, de acuerdo a la información oficial de la CSS y el MINSA, tiene a su disposición la nada despreciable suma de 300 millones de balboas para comprar los medicamentos que necesita nuestra población. Aun así, son frecuentes las quejas de la población por la falta de medicinas en las instituciones públicas, y las excusas variadas por parte de los jerarcas del sector. No le ha quedado más remedio a la población, que pagar de su bolsillo las costosas medicinas (porque en Panamá son más costosas que en la mayoría de los países vecinos), lo que le representa al pueblo, de acuerdo con una estimación del 30% del gasto total, una erogación cercana a los 100 millones de balboas cada año. No me cabe duda de que esta erogación “directa” ha afectado la economía de nuestras familias, limitando su desarrollo y en no pocos casos generando pobreza.

Estas cifras ponen en perspectiva la magnitud del negocio de ventas de medicinas a las instituciones de salud del Estado y la necesidad de fortalecer la autoridad reguladora bajo la rectoría del MINSA para desarrollar una gestión efectiva, de nuestro sistema de salud que garantice el suministro de medicamentos de forma transparente, eficiente y continua. Habría que evaluar además si ha sido suficiente el respaldo político necesario para aprovechar los recursos financieros disponibles y negociar con los proveedores precios razonables, en condiciones de eficiencia, eficacia, seguridad, controles y calidad.

Inequidad en la distribución de los recursos humanos del sistema de salud panameño

De acuerdo a la Resolución CSP27/10 de la OPS, señalada antes, Panamá también se comprometió a: “ubicar a las personas adecuadas en los lugares adecuados mediante el despliegue del personal indicado a los cargos pertinentes y en los ámbitos más apropiados de los países, de manera de lograr una distribución equitativa de la cantidad y la combinación de aptitudes del personal sanitario en las diferentes regiones para que estén al nivel de las necesidades de salud específicas de esas poblaciones”. Ese compromiso se acompaña de metas referentes a la equidad en la distribución y el fortalecimiento de los recursos humanos de nuestro sistema de salud, muchas de las cuales claramente no hemos cumplido, como ilustro en las siguientes gráficas.

Aunque, en promedio, la densidad de RRHH para la salud (todos) supera los 25 por 10,000 establecida por la OMS, EN Panamá Oeste y Darién no llega a los 20 por 10,000, y en las tres comarcas indígenas apenas llega a 7 recursos humanos en salud por cada 10,000 habitantes.

Lo mismo ocurre con los médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y odontólogos, los cuales se concentran en las provincias más ricas, en claro perjuicio de la salud de las personas que habitan las comarcas y provincias más pobres.

Conclusiones y recomendaciones del Foro organizado por FEDEFARMA

Ver video completo aquí

Conclusión

El análisis de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud me permite concluir que, aunque tenemos fortalezas, estas no son suficientes para superar las debilidades y el balance (negativo) genera indicadores de morbilidad y mortalidad que debemos y podemos superar. Queda pendiente comenzar a aprovechar las oportunidades que tenemos para avanzar en la transformación del sistema de salud panameño, venciendo las Amenazas y corrigiendo las Debilidades encontradas. estaré actualizando este suscinto examen de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud las veces que sea necesario para contribuir al debate nacional.