¿Es posible la Gerencia Estratégica en Salud Pública?

Hace más de 20 años, cuando iniciaba mi carrera en OPS, escribí un sencillo “librito” titulado “Gerencia Estratégica en Salud: un enfoque racional para servicios de salud de base”. El libro estuvo basado en mi experiencia previa, y fue posible, así como lo es esta publicación, gracias a los aportes, las orientaciones y revisión final de mi amigo y mentor, Eduardo Carrillo, lo cual subrayo, porque aquel libro fue básicamente el producto de sus enseñanzas y bien pudo haber sido escrito por él. Conté además con el auspicio del Programa de Desarrollo para Desplazados, Refugiados y Repatriados, PRODERE, de Naciones Unidas en El Salvador.

Anoche me lo encontré en el “baúl de los recuerdos” y comparto con ustedes su parte inicial, por su extrema pertinencia para esta publicación, además como un recordatorio de que la información ha estado y está disponible, nos ha faltado, por decir lo menos, el entusiasmo suficiente y necesario… Espero que les agrade y nos ayude a pensar el cómo podemos avanzar.

Destacaba en la “introducción” del material, que existía entonces (y existe hoy en muchos casos) una deficiente Organización y Administración del Sector Salud, la cual era evidente en:

  • La asignación equivocada de recursos, malgastando fondos públicos en intervenciones de escasa eficacia   en función   de costos,   al tiempo que es insuficiente el financiamiento de otras medidas de gran importancia colectiva. En la mayoría de los países, los llamados hospitales docentes pueden absorber el 70% o más del presupuesto de los Ministerios de Salud, a pesar de que casi todos los servicios de impacto colectivo, se prestan en establecimientos de menor nivel de complejidad.
  • La mayor parte de los recursos humanos y financieros se sigue centralizando en aglomeraciones urbanas, beneficiando el gasto público en salud a los grupos con capacidad de pago, en forma de asistencia gratuita o por debajo del costo en modernos hospitales estatales de nivel terciario, careciendo los pobres de acceso a los servicios básicos de salud o quedando descubierta la mayoría de la población.
  • La persistencia del bajo rendimiento y la ineficiencia de los recursos   humanos, equipos e instalaciones, despilfarrándose gran parte del dinero que se invierte en salud, existiendo una escasa capacidad resolutiva del nivel primario, en contraposición a la excesiva inversión en equipamiento de alta complejidad.
  • La falta de evaluación permanente de los sistemas de salud, que determine el nivel de salud alcanzado con las actividades planeadas y ejecutadas.

Los problemas estructurales y de funcionamiento de los sistemas de salud, caracterizados por altos niveles de ineficiencia antes descritos, que les impiden cumplir con sus propósitos fundamentales, determinan que amplios sectores de la población, se mantengan sin acceso real a los servicios de salud.

Agregaría que es un imperativo actual abordar la segmentación y fragmentación de los servicios de salud, y propongo como primerísima opción estratégica a considerar; la Integración del Sistema de Servicios de Salud. Lógicamente que en un escenario como el que inicio a desarrollar y propongo en esta publicación, porque la Integración por sí sola no va a resolver la debacle del sector salud panameño. Aunque me referiré en detalles a este tema específico en otra publicación, los invito desde ya a leer los interesantísimos y esclarecedores artículos de Roberto Pinnock R., sobre la Integración en Salud, con los cuales, dicho sea de paso, estoy de acuerdo plenamente.

La propuesta original de mi libro, planteaba además la necesidad de reorganización y reorientación político-técnico-administrativa de los sistemas de salud, de acuerdo a las realidades sociales y económicas de cada país (el poco a poco que decía alguien), definiendo a la Descentralización   y el Desarrollo Local, como el contexto idóneo para el ejercicio pleno de la Gerencia Estratégica Local.

En el ámbito resumido en los párrafos anteriores, sigue siendo el gerente de servicios de salud quien está en mejores posibilidades para dirigir los procesos de cambio, desarrollar la organización y los sistemas apropiados y movilizar recursos para lograr metas superiores de cobertura, así como tomar las iniciativas para asegurar la participación creativa de los trabajadores de salud y de organizaciones públicas y privadas que tengan un interés directo o indirecto en la salud.

A pesar de ello, expresaba yo hace 20 años, y es válido totalmente hoy: “dicha actuación es excepcional en los sistemas nacionales de salud. De hecho, los perfiles más frecuentes de actuación gerencial no favorecen el rol antes descrito, dadas las características del gerente tradicional de los sistemas de salud: educación formal en el campo clínico, apreciación de problemas personal y subjetiva, basada en el criterio centrado en la enfermedad, más que en el juicio colectivo, ausencia de una visión global de la organización, que le impide ocuparse de soluciones alternativas y lo obliga a operar bajo condiciones de incertidumbre, sin promover la utilización de datos cuantitativos e indicadores de gestión que promuevan el desarrollo institucional, lo que lo hace no estar “en control” de la situación”.

Es por ello que en el “librito” pretendí proporcionarles a los gerentes (directores de establecimientos de salud) de los niveles locales, una metodología de referencia para que aquellos pudieran asumir con propiedad su rol de responsables por la prestación eficiente de servicios de salud a la población. De hecho lo logramos con éxito en varios países de la Región.

Denominé la metodología como Sistema de Información para la Gerencia Estratégica Local, ya que su contenido fortalecía el proceso de toma de decisiones, y facilitaba la negociación política estratégica para el logro, en condiciones de equidad, eficiencia y eficacia, de los objetivos institucionales contribuyendo a la solución de los problemas prioritarios de salud de la población. Este, en mi opinión, constituye todavía el desafío más importante que enfrentan los sistemas nacionales de salud.

Para ello afirmaba entonces, y de verdad, creo que es válido ahora, que los gerentes de servicios de salud necesitan conocer, familiarizarse y utilizar de forma sistemática, complementaria, ordenada y permanente, por lo menos las dos siguientes herramientas gerenciales (aunque a algunos les suene como una perogrullada):

La Planificación Estratégica junto con la Programación Local: para caracterizar la demanda y la oferta de los servicios de salud y los factores que las condicionan, determinando con racionalidad, el tipo, número y destino de los servicios de promoción, recuperación, rehabilitación y atención directa, requeridos para solucionar los problemas y satisfacer las necesidades prioritarias de los individuos, familias, conjuntos sociales y ambiente que corresponda.

Un Sistema de Información de Producción, Rendimiento, Recursos y Costos: que permita consolidar los mecanismos de control de gestión y evaluación del rendimiento de los recursos que la sociedad destina para el Sector Salud, ofreciendo al gerente del nivel local una visión de conjunto del perfil de actuación del establecimiento, con sus atributos globales más importantes, identificando aquellos problemas que tienen un impacto determinante sobre el perfil general de actuación de la organización, y creando mecanismos para el incremento sistemático y sostenido de la productividad de los recursos, mediante la formulación de proyectos de desarrollo institucional en base a problemas estratégicos. En aquel entonces utilizábamos el SIG/PRRC, desarrollado en el sistema DOS, luego la OPS desarrolló el WINSIG (en ambiente Windows) y últimamente la COHAN, a instancias de la OPS, desarrolló la Metodología de Gestión Productiva de Servicios de Salud, MGPSS. Estando en otro país, desarrollé y apliqué una versión en Excel, sumamente sencilla de esta metodología, aplicable a establecimientos de forma individual, la cual compartiré con ustedes en algún momento.

En todo caso, y resumo que, para que el proceso se cumpliera, eran (y son) necesarios los siguientes requisitos básicos:

  • Genuina y sincera voluntad política, evidenciada por el compromiso explícito del nivel político del Sector, el cual, desde su Nivel Central, deberá dar seguimiento a la operacionalización de la política, evitando que los mandos medios y locales, sintiéndose afectados, obstaculicen los cambios organizacionales.
  • Reitero el imperativo actual de abordar la segmentación y fragmentación de los servicios de salud, mediante el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud, en el ámbito de la Integración del Sistema de Servicios de Salud, avanzando hacia un verdadero Sistema Nacional de Salud.
  • Transferencia efectiva de poder político y de los recursos necesarios, mediante disposiciones legales y administrativas de cumplimiento obligatorio, que le permitan al Director del establecimiento de salud, tomar y hacer efectivas las decisiones que correspondan a la realidad local, asumiendo con propiedad el rol de Gerente.
  • Sera necesario considerar por igual que la Descentralización y Desconcentración son formas armónicas de gestión que se complementan con la Centralización y Concentración, conformando un proceso dinámico y continuo en el cual cada nivel del sector asume las responsabilidades que le corresponden de acuerdo al propósito de la Organización.
  • Desarrollo de la capacidad de gestión en la prestación de servicios, lo que significa capacidad técnica para la coordinación de recursos y para planificar, definir, ejecutar y evaluar las actividades de salud, contando por lo menos con:
    • Métodos e instrumentos sencillos de diagnóstico, programación, seguimiento, control y evaluación de los servicios de salud.
    • Métodos e instrumentos sencillos para la administración de recursos humanos, financieros y materiales.
    • Un proceso organizado y permanente de capacitación gerencial y administrativa de los funcionarios del nivel local.

Finalmente, y con esto cierro, en cuanto a la necesidad de desarrollo de la capacidad de Administración y Gerencia de los sistemas de salud, conviene reiterar, como señalé en alguna publicación previa, que en muchos casos, la insuficiente capacidad operativa de los servicios y el gasto improductivo, son consecuencia de cinco variables que hay que abordar de forma sistemática para poder lograr esa gerencia efectiva que “hace viable el mejor uso de los recursos para satisfacer las necesidades de salud sentidas y expresadas por la población”. Démosle un vistazo y con ello cierro esta publicación…

  • La Dirección: que imprime el nivel político Central, e incluye políticas, estrategias y prioridades. Los modelos de tipo financiero y económico simplemente ignoran la importancia de esta variable en la productividad de los recursos, a pesar de que define el marco de referencia para la movilización de la totalidad de los recursos institucionales.
  • Los Estilos Gerenciales: el comportamiento de los gerentes de servicios, elementos críticos en la estructura institucional, que poseen la capacidad “potencial” para articular y conducir procesos de cambio. Como ya señalé, en nuestro país muchos de los directores de establecimientos de salud son de orientación clínica e individualista, privilegiando el tratamiento de enfermedades, en ocasiones de baja prevalencia, utilizando procedimientos de diagnóstico y tratamiento sumamente costosos.
  • La Cultura Institucional: se refiere a los valores que condicionan formas de comportamiento del personal. En el contexto de la crisis institucional que aqueja a los sistemas nacionales de salud, uno de los factores de comportamiento institucional más perniciosos es la actuación burocrática centrada en el interés del personal y no en el de los usuarios.
  • Los   Sistemas: incluyen la organización y todos los métodos operativos o técnicas utilizadas en la prestación de servicios y procesos administrativos auxiliares; son esencialmente parámetros de comportamiento, en torno a los cuales se articulan otras acciones sustantivas, VG: el engorroso y prolongado tramite exigido para que un paciente aquejado de una dolencia- aunque sea de gravedad- sea tratado por el medico de una Unidad de Salud; madrugar para sacar cupo, pasar por un filtro (en el peor de los casos es el guardia de seguridad del hospital), ser evaluado previamente por la enfermera, esperar a que llegue el médico, para finalmente- sin ser evaluado a conciencia-recibir una receta de medicamentos que no tiene la farmacia, o son muy costosos.
  • Los Recursos: identifican a toda clase de insumos físicos, económicos y humanos, cuya productividad no suele ser la esperada, de acuerdo a la inversión que la sociedad ha efectuado en ellos.

 

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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5 Respuestas a ¿Es posible la Gerencia Estratégica en Salud Pública?

  1. eduardo38 dijo:

    Jorge: muy generoso de tu parte en darme un reconocimiento inmerecido. Diría que recorrimos caminos juntos y ambos nos beneficiamos de ello. La experiencia en El Salvador es una de las más interesantes, que espero contés alguna vez en este foro. Y ya que me das la oportunidad, quiero hacer unos comentarios a tu nota sobre gerencia estratégica. Lo hago porque tengo algunas responsabilidades como analista periodístico y he incursionado en el tema. Quiero decir que hay dos problemas “administrativos” que agregaría a los que mencionas al inicio de tu nota sobre Gerencia Estratégica.
    Creo que el análisis de la problemática de la salud debe empezar por entender el valor ético de la gerencia de servicios de salud, que los gremios parecen echar por la borda en sus relaciones y conflicto patronales. El punto es que la excelencia en la administración de servicios de salud la determina la equidad, que se refleja en la cobertura universal o específica por factor de riesgo. No necesito insistir sobre el obvio impacto en bienestar social. Pero sí en que es un valor fundamental, que debe presidir las iniciativas administrativas, tanto como la resolución de conflictos.
    Por otra parte, creo que los directores de las organizaciones sanitarias no entienden bien que es la gerencia, menos aún la gerencia estratégica. Son usualmente médicos que privilegian el aspecto clínico de su entorno y “parten” la gerencia, uno de cuyos componentes se le entrega a un asistente administrativo, como una función secundaria. Esto es grave y tiene consecuencias funestas. Es una dicotomía contraria al concepto unitario de la gerencia. El gerente (o director) es en su totalidad responsable por la administración. Y debe entender que su función como gerente tiene poco que ver con su formación médica. Su tarea, como la de cualquier otro gerente, es producir servicios de calidad, en forma oportuna, en el menor plazo y al menor costo posible. Es responsable por la gestión global, los procesos, los recursos y las tecnologías más apropiadas para ello.
    Vuelvo a la equidad. La eficiencia es un concepto mercantil en la organización de mercado. Pero en la administración pública es la oportunidad de usar racionalmente los recursos, de tal manera que se pueda maximizar la cobertura, en términos cualitativos y cuantitativos. Saludos. Eduardo

    • Tienes toda la razón Eduardo. El asunto de “entender el valor ético de la gerencia de servicios de salud”, es uno cuya solución está lejos de alcanzarse. Y su abordaje debe partir del reconocimiento de la necesidad de desarrollar y fortalecer la capacidad gerencial desde la formación de los médicos y luego mediante procesos continuos y sistemáticos de capacitación. Eso no está ocurriendo, y desencadena lo que bien destacas en tu comentario.
      El problema no se limita a que los “gremios lo echen por la borda en sus relaciones y conflicto patronales” (que ocurre con frecuencia). Hay todo un complejo entramado estructural favoreciendo ese comportamiento. Veamos, sin pretender justificar al gremio (que no lo hago) algunas circunstancias que merecen valorarse.
      En la práctica, los médicos nos formamos para principalmente atender enfermos hospitalizados, poco sabemos de la resolución de los problemas de salud de las personas que acuden a una Consulta externa con una dolencia, y muy poco o nada, de los temas de la Salud Pública, ya no digamos la gerencia. Eso de la Equidad, la Eficiencia, o la Eficacia, son términos que ni siquiera conocemos su significado. Esto último, como dices, pensamos que es un asunto para los administradores. Como si fuera poco, la opulencia y el prestigio de nuestros “maestros”, nos induce (de hecho nos seduce) a desear ser especialistas famosos y trabajar en los grandes hospitales y en las mejores clínicas privadas.
      Mal puede un chico o una chica de 18 años, pensar que debe prepararse para ser un buen gerente cuando lo que sueña es ser un famoso Médico, como su profesos preferido, o como los de los programas de la televisión. De hecho, al graduarnos, hacemos llenos de ilusiones el “Juramento Hipocrático”, que no hace, ni tiene que hacerlo, referencia alguna a la “gerencia estratégica”. Y la mayoría de nosotros nos mantenemos fiel a éste, durante toda nuestra carrera (“no llevaré otro objetivo que el bien de los enfermos”).
      Pero sucede, como me ocurrió a mí y a muchos de mis colegas, que luego de pasar un año en un hospital, atendiendo enfermos hospitalizados, y soñando con volver para hacerme especialista; el Estado me destina, sin experiencia ni formación alguna, a un Centro de Salud, donde tengo que ser el médico, el director, el administrador, e inventar para hacer la mejor compra, para lidiar con los recursos humanos, para ocuparme de la promoción de la salud o del más desconocido tema del saneamiento ambiental. Y nos preguntamos: ¿eso qué es, cómo se hace ésto?, y nos dejamos llevar por lo que nos “sugieren” los representantes de las empresas proveedoras de “lo que sea”, y, claro que sí, cometemos muchos errores. En el mejor de los casos aprendemos algo, pero cuando hemos comenzado a mejorar (sin formación), volvemos al extrañado hospital y viene una nueva camada de colegas inexpertos a sustituirnos.
      Y cuando terminamos la Residencia y somos al fin lo que queríamos ser desde que éramos adolescentes, pueden ocurrir dos cosas: si tenemos influencias, nos nombran en ese mismo hospital de la capital, donde queremos estar, no importa que hayan suficientes especialistas y que yo haga falta en otro lado. Al final hasta puedo llegar a ser el Jefe del Servicio, o el Director del hospital, siempre sin formación gerencial… Caso contrario (no tenemos influencias o las tenemos con el gobierno que perdió las elecciones), nos quedamos sin trabajo, o con suerte, vamos a un hospital rural a repetir la historia del año rural, es decir, a ser, esta vez el especialista, además de director, siempre sin formación, esta vez apoyado por un administrador que suele hacer lo que nosotros le digamos. Es decir que seguimos cometiendo los mismos errores gerenciales, porque no fuimos formados para ser gerentes.
      En el peor de los casos, nuestro especialista tiene influencias, consigue que lo trasladen a la capital, el hospital se queda sin especialista y sin director, y en algunos años hasta puede ser Director de cualquiera de los grandes hospitales nacionales, o Ministro o Director de la Caja de Seguro Social… Y allí en ese nivel, tiene que aprender a ser un gerente efectivo. Esto no ocurre rápidamente, en el camino se cometen los mismos errores del pasado, pero esta vez en un contexto donde abundan los recursos financieros y las oportunidades para el mal manejo (a propósito o no) de los mismos.
      Pero…en muchos casos, nos percatamos de nuestras falencias gerenciales, estudiamos, aprendemos y nos hacemos buenos gerentes. Conozco muchos colegas que decidieron caminar ese camino y lo hacen muy bien, porque tienen las dos visiones, la clínica original, y la gerencial recién adquirida pero indispensable para el nuevo rol. Ellos y ellas, lo gerentes médicos excepcionales, se dedican como dices, a “producir servicios de calidad, en forma oportuna, en el menor plazo y al menor costo posible”. A ser, “responsables por la gestión global, los procesos, los recursos y las tecnologías más apropiadas para ello”.
      No obstante, este último caso no es la mayoría y como bien señalas, sigue siendo una tarea pendiente que tienen que resolver, de manera conjunta y coordinada, respetando los puntos de vista de todos, el Gobierno y los Gremios, con el apoyo de las Instituciones formadoras, las Agencias de Cooperación Técnica y con mucha participación efectiva de la Sociedad…

  2. eduardo38 dijo:

    OK, concuerdo. Aprovecho para un comentario adicional. Decía un excelente médico panameño, Alfred Gerald, jefe de zona OPS/OMS hace algunas décadas, que el médico además tiene un sesgo marcado al diagnóstico, porque su vida se la pasa en ello. Es su rutina. Eso limita su visión estratégica e incluso el sentido de planificación que, por ejemplo, que tiene por formación profesional el ingeniero, que hace proyectos, los somete a prueba y no actúa hasta que todo sea razonablemente seguro. En realidad con frecuencia nos formamos de una manera y actuamos luego en campos que requieren otras formas de comportamiento. Un abrazo. Eduardo

  3. JRV dijo:

    Dr. Prosperi:
    Las siguientes reflexiones parten de las 5 variables propuestas para el abordaje de la gerencia efectiva y de la idea del “pluralismo estructurado” de Londoño y Frenk, relacionada con la reforma sanitaria.
    Desde finales de los 90s, los sistemas de salud estaban obligados a asumir en su diseño los modelos matemáticos aplicados a sistemas no predecibles que, aunque muy disimiles (como el precio de petróleo, el mercado bursátil o la actividad volcánica) tienen en común la necesidad de elaborar un patrón de comportamiento y manejo a partir de una información cruzada (que por el momento resulta insuficiente).
    Estos modelos aplican el cálculo probabilístico para caracterizar una sucesión de variables aleatorias (en nuestro caso, eventos sanitarios). Evolucionan en el tiempo, manteniendo sus funciones de distribución de probabilidad y una gama de opciones de correlación a partir de una ¨big data¨, que permite conjeturar la actuación de las funciones incorporadas en este sistema complejo.
    En la ecuación sanitaria intervienen, entre otras, funciones derivadas de variables con raíces entrecruzadas como las nuevas epidemias, las patologías complejas, catastróficas, degenerativas y mentales y una gama de variables conocidas (y muy disímiles), pero pobremente manejadas como la pésima calidad del dato, la escasa confiabilidad estadística, la desaceleración económica, la inestabilidad política y la inequidad social.
    En el diseño de políticas sanitarias a favor del bienestar y la reducción de la enfermedad, el punto de partida del modelo de atención debería enfatizar el entendimiento de los estilos individuales y familiares de salud y riesgo, a partir de la investigación de campos de incertidumbre radicados en la distribución epidemioógica real, los patrones etiológicos de enfermedad y prevención en una comunidad y los métodos de análisis estadístico sanitario.
    La metodología debe aportar instrumentos sencillos y flexibles para estimar cómo el volumen de demanda de salud depende de la posibilidad de acceso actual a todos los servicios de la oferta y de las necesidades potenciales de servicios. El resultado del análisis de los datos individuales y colectivos de salud y enfermedad es la clave para explicar los patrones de conducta que influyen en los datos macro sanitarios.
    En el inicio de la transformación o reforma radical, la funcionalidad del sistema de salud depende de la aplicación de los modelos cibernéticos gerenciales.
    Adjunto el enlace de un diagrama básico de gerencia:

    http://4.bp.blogspot.com/-nj46TxIzG1A/VjzcZF0yOiI/AAAAAAAAABw/kkJBiUE8-40/s1600/gerencia%2Bdiagrama%2B2.png

    JRV

    • Gracias JRV. Interesantísima y muy de acuerdo con los tiempos que vivimos, la propuesta de la “Gerencia Cibernética”. Si bien es cierto que hay un contexto social, económico, político y cultural; al final la gestión efectiva debe hacer la diferencia positiva. Te invito a seguir aportando sobre el tema y te saludo con afecto.

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