El financiamiento del sistema público de salud, específicamente que el MINSA no cumpla con sus aportes y los asegurados de la CSS se vean afectados, es la principal fuente de preocupación cuando hablamos de la posibilidad de integrar los servicios de salud, pues, es reconocido que la falta de financiamiento suficiente, y la ineficiencia en el uso de los recursos disponibles representan retos importantes en el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

En ese contexto me referiré en esta entrega al financiamiento del sistema público de salud, reiterando para comenzar que “la financiación de la atención de la salud es la función de un sistema de la salud que se centra en la movilización, la acumulación y la asignación de recursos para cubrir las necesidades de la salud de la población, ya sea individual o colectivamente, en el sistema de la salud”. Por ello, el diseño del modelo de financiamiento del sistema público de salud que desarrollemos, debe garantizar que toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras.

Financiamiento del sistema público de salud: mandato y compromiso

Fallar en el financiamiento eficiente, oportuno y suficiente, NO ES UNA OPCIÓN. Estamos obligados a cumplir con el mandato de Constitución Política, y los compromisos que hemos adquirido como país. Veamos.

Nuestra Constitución establece claramente en su Artículo 109 el carácter público del sistema de salud panameño cuando declara que: “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social”. Como si fuera poco, en el Artículo 115 ordena la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas. Se trata entonces de un mandato que hay que cumplir sin excusas.

Por otro lado, la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud  y la resolución CD53/R14, ambas aprobadas por nuestro país, nos comprometen a:

• Aumentar la eficiencia y el financiamiento del sistema público de salud, según sea apropiado, tomando en cuenta que en la mayoría de los casos un gasto público del 6% del PIB es una referencia útil y que estos recursos deben ser dirigidos, cuando corresponda, prioritariamente al primer nivel de atención, a fin de ampliar la oferta de servicios de calidad y de abordar de manera acelerada las necesidades de salud insatisfechas;
• Avanzar hacia la eliminación del pago directo, entendido como el costo que enfrentan los individuos por las tarifas de los servicios de salud, que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios evitando el empobrecimiento y la exposición a gastos catastróficos; el reemplazo de dicho pago directo como mecanismo de financiamiento debe planificarse y lograrse progresivamente, sustituyéndolo por mecanismos mancomunados solidarios que consideren, de acuerdo al contexto nacional, fuentes de financiamiento diversas como contribuciones a la seguridad social, impuestos e ingresos fiscales, a fin de aumentar la protección financiera, la equidad y la eficiencia del sistema de salud
• Identificar e implementar un conjunto de acciones para mejorar la eficiencia del financiamiento y de la organización del sistema de salud.

Financiamiento del sistema público de salud: ¿cómo lo hacemos?

En mi publicación previa sobre la Cobertura Universal de Salud, ofrecí algunas respuestas a la pregunta ¿cómo pueden los países acelerar los progresos hacia la Cobertura Universal de Salud?, y ¿cómo pueden las reformas de la financiación sanitaria acelerar estos progreso? Por considerarla plenamente vigente, comparto a continuación las ideas centrales de esa entrega.

Comienzo presentándoles el “famoso” cubo de la Cobertura Universal, invitándolos a reflexionar sobre ¿quién está cubierto?, ¿qué servicios están incluidos?, ¿cómo se financia?

Tengamos presente en el análisis, que nuestra obligación es garantizar a la totalidad de la población la “promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud”, y no olvidemos que ese avance hacia la Cobertura Universal de Salud, debe llevarse a cabo de forma paulatina en los tres frentes antes señalados: población cubierta, servicios que se ofrecen y financiamiento. Además, habrá que buscar el mejor equilibrio entre las tres dimensiones del “cubo”, ya que el progreso a lo largo de solamente una dimensión podría afectar a las demás. Por ejemplo, prometer servicios gratuitos de salud es una estrategia ineficaz si hay desigualdad en el acceso o si los servicios son de mala calidad. Amén de los efectos potenciales en la sostenibilidad del sistema. Pero vayamos a la representación gráfica, con datos nacionales.

Parece bastante claro que poseemos los recursos financieros suficientes para llenar el cubo, lo que es el objetivo último de la Cobertura Universal de Salud, ofreciéndole a la totalidad de la población una oferta de servicios de salud de acuerdo con el perfil epidemiológico y las necesidades de atención en cada provincia, municipio y corregimiento, con calidad, eficiencia y equidad.

¿Y cómo se financia esa oferta universal?

Ya he señalado previamente que nuestro gasto público en salud supera el 6% del PIB, lo que significa que cuando termine esta administración, entre el MINSA y la CSS habrán manejado más de 34,000 millones de balboas.

Subrayo ahora, que el presupuesto disponible de ambas instituciones para funcionamiento e inversiones, superó en el 2018 los 4,423 millones de balboas, lo que representó una disponibilidad de 1,095.6 balboas en el año para cada panameño. Esta cifra, eso sí, administrada de forma eficiente y sin corrupción, es más que suficiente para garantizar el financiamiento del sistema de salud que necesitamos y queremos los panameños.

A pesar de ello no cantemos victoria, pues es prudente no olvidar que hasta la fecha ningún sistema de salud ha sido capaz de cubrir con calidad, todo para todos. De hecho, la experiencia internacional disponible nos dice que, “el mayor desafío político en este proceso hacia la cobertura universal posiblemente sea establecer un orden de prioridades que abarque sus tres componentes principales, a saber: población, servicios y costos. Sin olvidar que el nivel de dificultad aumentará a medida que se vayan desarrollando nuevas tecnologías y servicios de salud”.

En ese sentido, también nos dice la experiencia internacional que “es obligatorio contar con el apoyo de la población, mediante la promoción de la transparencia y la rendición de cuentas, y estimular la participación de las organizaciones de la sociedad civil en el diseño, implementación y seguimiento del proceso”.

Financiamiento del sistema público de salud: ¿mancomunación de fondos?

Para garantizar la sostenibilidad del financiamiento del sistema público de salud, el gobierno entrante deberá considerar: ¿cómo recauda suficientes recursos financieros para sufragar los costos del sistema de salud?, y cómo aglutina de forma eficiente estos recursos.

Sobre el tema de la recaudación, es de vital importancia la negociación entre los ministerios de salud y economía y finanzas, ya que ambos comparten el reto de obtener fondos suficientes y de utilizarlos de forma eficiente para atender la creciente demanda de servicios de salud por parte de la población no asegurada. Teniendo muy presente que lo que se invierta en salud, deja de invertirse en cualquier otro sector.

Sobre el asunto de la gestión efectiva de los recursos financieros; el Grupo de expertos convocados por la Organización Mundial de la Salud, concluyó que “la mancomunación de recursos financieros es la mejor opción para poder satisfacer las demandas cada vez mayores de cobertura de servicios es un desafío político y técnico de primer orden”. 

¿En qué consiste la mancomunación de recursos financieros?

La mancomunación consiste en la acumulación de contribuciones aportadas por adelantado por instituciones públicas y privadas en un fondo común que posteriormente se utiliza para pagar los servicios prestados a todos los miembros del fondo según las necesidades. La mancomunación, bien administrada, reduce o elimina los riesgos financieros asociados a la mala salud y contribuye a la equidad.

En ese sentido, los mecanismos utilizados para financiar los servicios sanitarios se pueden clasificar en dos categorías principales: voluntarios y obligatorios. Ambos se pueden mancomunar. Veamos los que considero posibles en nuestro país.

De acuerdo a la OMS, Banco Mundial, la Comisión Lancet, y a la mayoría de los pensadores sobre el tema: “los resultados de los sistemas voluntarios son incompatibles con el objetivo de la Cobertura Universal de Salud, ya que los pobres quedan excluidos y las personas sanas no subvencionan a las enfermas. Debido a esta selección adversa y a la exclusión de los pobres, ningún país del mundo ha logrado acercarse a la cobertura sanitaria universal utilizando el seguro voluntario como principal mecanismo de financiación”.

¿Es posible la mancomunación de fondos en Panamá?

Un comentario especial merece la posible “mancomunación de fondos en Panamá. Nos estaríamos refiriendo claramente a la creación de un “Fondo Nacional de Salud” (superando la actual Segmentación) alimentado por los fondos provenientes de los impuestos, vía presupuesto del MINSA y los fondos de la Caja de Seguro Social, sin excluir la posibilidad del aporte del sector privado.

Esto, junto con la creación de una sola Red de Servicios, es la clave para superar la actual segmentación y fragmentación del sistema. No obstante, aunque abunden los argumentos (técnicos, financieros, éticos, morales y hasta legales) a favor, requerirá de mucha negociación y concertación entre todos los afectados.

En la siguiente gráfica comparto una idea del modelo, para invitarlos a la reflexión sobre este asunto…

En todo caso, cualquier mecanismo de financiación debe cumplir con los siguientes tres criterios:

• Eficacia en la recaudación de los fondos necesarios para pagar las necesidades sanitarias de la población;
• Eficiencia, transparencia, honradez e integridad en la recaudación y utilización de los recursos financieros adquirir servicios sanitarios. De estima que entre el 20% y el 40% de todo el gasto sanitario se desperdicia por la ineficiencia y la corrupción.  Además, el uso eficiente de los recursos permitirá liberar fondos para financiar más y mejores servicios para beneficiar a la población.
• Equitativo: si los fondos se recaudan en función de la capacidad de pago de las personas y si los beneficios se distribuyen de acuerdo a sus necesidades sanitarias.

Gastos catastróficos en salud

El financiamiento del sistema público de salud debe considerar el impacto de los gastos catastróficos sobre los hogares. “Está vinculado de forma directa con los niveles de protección financiera que ofrecen los sistemas de salud, independientemente de su organización. Si bien los hogares de las Américas enfrentan gastos catastróficos asociados con la salud en varios países con niveles de ingreso diferentes, parece existir una alta correlación entre estas partidas y el gasto total en salud como porcentaje del PIB, la participación de los gastos de bolsillo en ese gasto total, el porcentaje de población bajo la línea de pobreza y la oferta de un limitado paquete básico de servicios. Los gastos de bolsillo son la forma más regresiva de financiamiento y exponen en mayor medida a los hogares al riesgo catastrófico”.

El Informe mundial de la salud de 2010 “destaca además el rol de los pagos directos, representados por copagos, coaseguros o deducibles, en la probabilidad de caer en situación de catástrofe financiera, principalmente en los hogares de menores recursos. Ante esta situación, la cobertura universal y la mancomunación de fondos representan la mejor opción de financiamiento del sistema público de salud y de la protección financiera a la población. Sin embargo, el encarecimiento de los tratamientos médicos, los avances tecnológicos y el desarrollo de medicinas de alto costo, así como el envejecimiento de la población y la falta de definición de paquetes de cobertura, representan un reto a la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, incluso en aquellos que cuentan con fondos mancomunados”.

Para complementar sobre el asunto del financiamiento del sistema público de salud, los invito a la lectura del informe completo y a conocer las siguientes experiencias:

• Cuenta de Alto Costo (Fondo colombiano de enfermedades de alto costo), la cual tiene la Misión de “Promover la gestión de riesgos, la generación de resultados en salud y la gestión de conocimiento, mediante la articulación de diferentes actores del SSGSS para disminuir la tendencia de los eventos de Alto Costo, estabilizar la variabilidad en sus manejos, asegurar la calidad tecnico-cientifica y disminuir el impacto de la carga de enfermedad actual, mediante diversos mecanismos”.
• Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. La entidad es asimilada a una Empresa Industrial y Comercial del Estado. La ADRES fue creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.
• Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos de México. Administrado por un Fideicomiso el cual proporciona recursos monetarios a los prestadores de servicios acreditados para otorgar servicios médicos de alta especialidad a las personas afiliadas al Seguro Popular que padecen enfermedades de alto costo que pueda poner en riesgo su vida y patrimonio familiar.

Conclusión

Panamá cuenta con los recursos financieros suficientes para financiar de forma eficiente y efectiva su sistema público integrado de salud.

Por supuesto que es condición indispensable superar el clientelismo político y la corrupción impune, que impiden el fortalecimiento pleno del sistema y el logro de la cobertura universal de salud. Para ello hagamos valer nuestro voto el mes de mayo, llevando al poder a los panameños capaces que demuestren una trayectoria íntegra, honesta y transparente, adornada con la probidad que reclaman los cargos a los que aspiran.