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Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameñoAnalizaré en esta entrega las que considero fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño (público) tomando como referencia los postulados establecidos en la Misión del MINSA Y de la CSS, a fin de que reflexionemos si cumplen o no con su compromiso y mandato.

La Misión del Ministerio de Salud es “Garantizar a toda la población, con enfoque de género, el acceso a la atención integral, a través de servicios públicos de salud, humanizados en todos sus niveles de intervención, basados en la estrategia de atención primaria, y el desarrollo de las funciones de rectoría, gestión y transformación, privilegiando la equidad, la eficiencia y la calidad con calidez durante la atención, asegurando los procesos de transparencia en el uso de los recursos y el desarrollo de las actuaciones en salud con la participación ciudadana, en la construcción de las condiciones necesarias para la producción social de la salud”.

Por su parte la Misión de la Caja de Seguro Social es “ofrecer seguridad social a los asegurados a través de servicios de salud integral y medios de económicos de subsistencia, con efectividad y calidad humana”. Nótese que esta última supone claramente el éxito del “riesgo de enfermedad y maternidad”, así como del riesgo de invalidez, vejez y muerte”. Por lo que me referiré a ambos.

No me referiré en esta ocasión al subsistema de salud privado, pues, si el Estado cumpliera cabalmente con su obligación constitucional, el sector privado sería una opción exclusiva para las personas con suficientes recursos para escoger la comodidad de un hospital privado, en lugar de una opción obligada para muchos panameños de clase media o pobres que no encuentran solución a sus problemas de salud en el sector público. Pero dejemos ese análisis pendiente y vayamos pues a las fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño.

Fortalezas del sistema de salud panameño

Su carácter público

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameñoLa principal fortaleza del sistema de salud panameño es su carácter público, establecido claramente en el Artículo 109 de nuestra Constitución Política: “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social” Y reafirmado en el Artículo 110 las actividades que le corresponden al Estado, integrando las funciones de prevención, curación y rehabilitación. Como si fuera poco, en el Artículo 115 ordena la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas.

Esta posibilidad de “coordinación efectiva (integración)” entre el MINSA y la CSS, ha sido ignorada de forma sistemática por todos los gobiernos que hemos tenido desde 1990. ¡Ya es hora de que se retome!

Política Nacional de Salud 2016-2025

El país tiene una Política de Salud cuya formulación se apoya en los avances logrados en el campo de la salud pública en el país y en las enseñanzas extraídas de períodos de planificación anteriores, para orientar las intervenciones, abordar los desafíos existentes y los riesgos que como sociedad se proyectan; las cuales servirán como eje orientador para la priorización de esfuerzos continuos para seguir avanzando en hacer posible el Derecho a la Salud con equidad y calidad para todos los habitantes de Panamá, incorporando los principios de rendición de cuentas, transparencia, eficacia y eficiencia de acuerdo con la gestión basada en resultados. En sentido estricto esta es una fortaleza, pero en la práctica es una oportunidad que habrá de aprovechar a partir del 2019.

Red de servicios de salud (ambulatorios y hospitalarios) en todo el territorio nacional

El sistema de salud posee 915 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 835 pertenecen al Ministerio de Salud y 80 a la Caja de Seguro Social. Cerca de 212 instalaciones de primer nivel de atención, poseen al menos, un equipo básico de salud, el cual además de brindar atención intramuros se proyecta a la comunidad.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

La distribución de estas infraestructuras se corresponde con la cantidad de habitantes de nuestras provincias y comarcas. No obstante, como veremos más adelante, los recursos humanos asociados a las mismas, se concentra en las provincias con mayor riqueza y desarrollo, lo que tiene un impacto negativo en la salud de las poblaciones de nuestras comarcas y provincias más pobres.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

Recursos humanos

La Meta 1 de la Resolución CSP27/10 de la OPS, “Metas Regionales de los Recursos Humanos para la Salud 2007-2015”, aprobada por Panamá, establece que “todos los países de la región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10,000 habitantes”.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

En ese sentido, una mirada superficial, populista y proselitista al tema de los recursos humanos para la salud, llevaría a la declaración triunfalista de que Panamá cumple (en promedio) con la Meta de “25 profesionales por 10,000 habitantes”. Eso es cierto, pero oculta la injusta desigualdad en la distribución de los recursos humanos, ya que estos, los médicos y enfermeras, se concentran en cuatro provincias (Herrera, Panamá, Los Santos y Chiriquí), en perjuicio claro del resto del territorio nacional.

Presupuesto de las instituciones públicas del sistema de salud panameño

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, el gasto público en salud de Panamá fue de 5.9% en el 2014. Sin embargo, el Ministerio de Salud (2016), considera que es de 9.7%, ya que incluyen otros componentes, como el agua potable, el saneamiento ambiental, la disposición de excretas que son determinantes de la salud de una población y se aplican al presupuesto del MINSA. En todo caso, un mayor gasto en salud es una condición necesaria, aunque no suficiente, para combatir las inequidades y avanzar hacia la cobertura y el acceso universales. Se requiere también una mejor calidad del gasto que apunte a reducir las ineficiencias del sistema de salud. Por último, además de una mayor cantidad y calidad de gasto público en salud, este debe ser sostenible, fiscalmente responsable y blindado contra la corrupción.

Y no es por falta de dinero que nuestro sistema de salud está en crisis, pues cuando termine esta administración, ¡entre el MINSA y la CSS habrán manejado más de 34,000 millones de balboas! Esta cantidad de dinero, administrada de forma eficiente y sin corrupción, es más que suficiente cantidad de dinero para la rehabilitación de las instituciones que lo necesitan, la compra de equipos, medicamentos e insumos que necesitan los panameños.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

A pesar de la cantidad de dinero disponible, las falencias persisten, por lo que el gasto privado en salud sigue siendo elevado y representa el 25% o más del gasto total en salud. Es decir que muchas personas deben acudir al sector privado a buscar soluciones (que debería brindar el sector público) para sus problemas de salud. Y que muchas de estas personas no tienen los recursos económicos para ello, lo cual contribuye al empobrecimiento de nuestra gente.

Debilidades del sistema de salud panameño

Incapacidad demostrada para el ejercicio efectivo de la Rectoría del Sector, el desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública y la Gerencia de la CSS

La evidencia más clara de la incapacidad del MINSA para ejercer su rol Rector, la ofrece la última evaluación (disponible) de las Funciones Esenciales de Salud Pública.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

La gráfica muestra los resultados que nos permiten sacar algunas conclusiones preliminares:

  1. El promedio de 0.5 es muy malo (apenas 50% de cumplimiento), excepto la FESP 1, cuyo resultado es de 0,9 (y recomiendo su revisión porque la información disponible en el MINSA tiene, por lo menos, uno o dos años de atraso y no facilita el análisis y la toma de decisiones).
  2. Las FESP 6, 8 y 9, que son las más críticas en mi opinión, pues tienen que ver la capacidad de regulación y fiscalización, el desarrollo de nuestros recursos humanos, y con la garantía de la calidad de la atención, salen con una pésima evaluación (0.37, 0.24 y 0.42).
  3. Lo mismo ocurre con las FESP 3 y 4, que tienen que ver con la Promoción de la Salud y la Participación Social (0.34 y 0.36), lo que refleja nuestro modelo de salud altamente medicalizado y el escaso, si no es que nulo, control social de la gestión pública.

Luego de cuatro años (en este año 2018), el MINSA llevó a cabo recientemente otra evaluación, cuyos resultados no están disponibles en su página Web. Sospecho que informarán que han mejorado muchísimo. Por ahora manifestaron que “este taller servirá para ver el diagnóstico de esas once funciones esenciales del MINSA, de cómo estábamos en septiembre de 2014 y evaluar el presente para luego proseguir”. Me pregunto cuándo pretenden proseguir…

Sobre la Gerencia de la CSS, sobran las evidencias que demuestran que los dos directores que ha tenido la institución en este período, no fueron capaces de garantizar a los asegurados, de forma continua, con eficiencia y calidad, los servicios de salud por los que pagan y se merecen. Y no olvidemos que buena parte de las falencias de la CSS recae en su Junta Directiva, de la cual son director, el ministro de salud, el ministro de economía y finanzas y el Contralor general de la república. Por lo tanto, y subrayo, ellos también son responsables.

Han abundado las denuncias de infraestructuras en mal estado, o inconclusas, como la ya famosa ciudad hospitalaria, equipos dañados o inexistentes, carencia casi permanente de medicamentos, muertes injustificadas. Por su parte, la Tampoco fueron capaces de poner orden en la Junta Directiva de la Institución, ni nos proporcionaron un informe actuarial del Fondo de Pensiones, conformándose con afirmar que está en crisis, pero dejándole, como sus antecesores, la tarea a la próxima administración, sin responder a la pregunta que nos angustia a todos los panameños: ¿Cómo cerrar la brecha de financiamiento del PIVM sin perjudicar a los asegurados y a la población?

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

Al final el primero renunció y está pendiente de aclarar las diversas denuncias en su contra. Por su parte el Dr. Martiz tuvo que renunciar luego de meses de lucha contra los diversos intereses que afectan la gestión efectiva de la institución. Aunque manifestó que se iba por “razones personales”, todos sospechamos que no pudo con la múcura por falta del suficiente respaldo político, lo cual de algún modo  confirmó al final con afirmar que “la CSS necesita una transformación dinámica, donde el asegurado sea el epicentro”.

Esta dificultad demostrada para el ejercicio efectivo de la Rectoría del Sector y la Gerencia de la CSS, tiene sus raíces en el clientelismo político y constituye en mi opinión la gran debilidad del sistema de salud.

Deficiente capacidad gerencial y, en ocasiones, técnica, a nivel de los establecimientos de salud de ambas instituciones, lo que afecta la calidad de las prestaciones

Directamente relacionado con la falta de liderazgo y suficiente capacidad de los dirigentes, está la deficiente capacidad gerencial y técnica de muchos funcionarios del sector. En nuestro país los altos puestos técnicos del nivel central del sistema gobierno y muchos directores de regiones, hospitales y servicios ambulatorios, son nombrados producto del clientelismo político que prevalece. Muy pocos acceden a sus puestos mediante un transparente concurso de oposición que garantice que el mejor profesional interesado sea el que ocupe el puesto y esté protegido de los “caprichos” de la autoridad de turno, y de los vaivenes políticos. En la mayoría de los casos, nuestros directores de hospitales, policlínicas y centros de salud, poseen educación formal limitada al campo clínico, su apreciación de problemas es personal y subjetiva, basada en el criterio centrado en la enfermedad, más que en el juicio colectivo, carecen de una visión global de la organización, que les impide ocuparse de soluciones alternativas y los obliga a operar bajo condiciones de incertidumbre, sin promover la utilización de datos cuantitativos e indicadores de gestión que promuevan el desarrollo institucional.

Como si fuera poco, no existen o no se aplican las metodologías, sistemas y herramientas para garantizar la calidad y eficiencia de las prestaciones. Esta insuficiente capacidad operativa de los servicios dificulta satisfacer las necesidades de salud sentidas y expresadas por la población y admite la deshumanización de la atención y la mala práctica.

Segmentación y Fragmentación del sistema a pesar del mandato constitucional

Es sabido que “La segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por si misma o en conjunto con otros factores”.

Esa es precisamente nuestra situación, como lo corrobra el último Informe de Gestión de la Comisión de Alto Nivel para Mejorar el Sistema Público de Salud, al afirmar que: “Entre los problemas relevantes que existen, identificamos la falta de acceso a los servicios de salud con equidad; carencia de recursos humanos, de insumos sanitarios y  medicamentos; falta de coordinación institucional, intra y extra sectorial; carencia de infraestructuras óptimas; falta de sistemas adecuados de información técnica y sistemas financieros, que sustenten los procesos de planificación para los modelos de gestión y provisión de servicios integrales. Todo esto conduce, a un modelo de servicios de salud con una visión centrada en la enfermedad, deshumanizado, separándose del concepto de integralidad, que beneficie verdaderamente a la población

Sobre la estructura organizativa de las instituciones del sistema, la Mesa de Diálogo informó (hace tres años) sobre los siguientes “nudos críticos”:

  • Falta de articulación y deficiente coordinación en los distintos procesos de provisión de servicios de salud integral, evidenciado por las debilidades en el acceso, cobertura, oportunidad y efectividad en las acciones de salud con la consecuente insatisfacción de la población.
  • Debilidad del rol rector del MINSA evidenciado en el proceso de evaluación de las funciones esenciales de Salud Pública.
  • Duplicidad de algunas funciones y recursos en las acciones de salud en instituciones y organizaciones dentro y fuera del sector salud.

Modelo de Atención enfocado en la enfermedad

De acuerdo con los integrantes de la Mesa de Diálogo por la Salud, el Modelo de Atención que llevan a cabo nuestras  instituciones públicas, es un modelo centrado en la enfermedad (hospitalocéntrico le dicen), que no hace suficiente por promover el cultivo de estilos de vida saludables en la población. Ya sea porque la frecuencia de los mensajes es insuficiente, o porque los contenidos están redactados de una forma que no les llega a las personas. Lo cierto es que las estadísticas disponibles demuestran que no hemos conseguido los resultados esperados, por lo que estamos obligados a investigar las razones y desarrollar nuevas estrategias.

Yo comparto esa opinión y me he referido al modelo de atención y su impacto en los ODS, por lo menos, en tres publicaciones cuya lectura recomiendo ahora:

Deficiencias en la infraestructura, equipos, insumos, medicamentos

Para conocimiento y abordaje efectivo de este importante apartado, recomiendo la lectura obligatoria de los “nudos críticos y recomendaciones” que están desarrollados en forma detallada en la sección estado del Sistema Institucional de Salud del País (páginas 104-120) del documento “Lineamientos propuestos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud integral, en el marco de una Política de estado”, entregado al presidente hace tres años por la Mesa de Diálogo para la Salud. Dicho eso, comparto a continuación mis aportes:

Instalaciones de Salud MINSA-CSS

Los dos ejemplos más evidentes del fracaso de esta administración para garantizar las infraestructuras que se necesitan son: el pésimo estado del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, y del Complejo Hospitalario DrArnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social. Ambos han sido declarados edificios enfermos que ponen en peligro la vida de pacientes y familiares y este gobierno (ni el anterior) fueron capaces de resolver este grave problema. La otra muestra patética de la ineficiencia de esta administración (y de la anterior), es la Ciudad de la Salud, cuyos avances y tropiezos son harto conocidos.

En ese sentido, recientemente la Comisión de Alto Nivel que analiza la transformación del Sistema Nacional Público de Salud informó que el 72% de los centros médicos de la Caja de Seguro Social (CSS) está ‘muerto’ o ‘enfermo’. El informe ubica las estructuras de los hospitales, policlínicas, Unidades Locales de Atención en Salud (ULAPS) y Centros de Atención de Prevención y Promoción en Salud (CAPPS) en las categorías ‘muerto’, ‘enfermo’ y ‘saludable’. “De los 81 centros médicos que administra la CSS, 37 están registrados como ‘muertos’; 22 en ‘enfermos’ y solo 22 en ‘saludables’. Lo que es peor. Los principales hospitales de la institución —Complejo Hospitalario Metropolitano (Panamá), Hospital Rafael Hernández (Chiriquí), Hospital Gustavo Nelson Collado (Herrera) y Hospital Manuel Amador Guerrero (Colón)— están considerados ‘muertos’”.

Medicamentos e insumos de Salud

A pesar de que la Constitución mandata en su Artículo 111El Estado deberá desarrollar una política nacional de medicamentos que promueva la producción, disponibilidad, accesibilidad, calidad y control de los medicamentos para toda la población del país”, el acceso a medicamentos sigue siendo un motivo de sufrimiento y desesperación para las personas que se apersonan a las farmacias del MINSA o de la CSS a buscar las medicinas que les recetaron.

Las causas de esta falencia son múltiples y complejas, esgrimiendo gobierno y sociedad su punto de vista. Lo cierto es que  cuando termine el período de este gobierno, el cual, afortunadamente para la mayoría de los panameños, se encuentra en su último año, el Sector público de salud, de acuerdo a la información oficial de la CSS y el MINSA, habrá tenido a su disposición en sus cinco años en el poder, la nada despreciable suma de 1,600 millones de balboas para comprar los medicamentos que necesita nuestra población. Estamos hablando de más de 300 millones de balboas cada año. Aun así, son frecuentes las quejas de la población por la falta de medicinas en las instituciones públicas, y las excusas variadas por parte de los jerarcas del sector. No le ha quedado más remedio a la población, que pagar de su bolsillo las costosas medicinas (porque en Panamá son más costosas que en la mayoría de los países vecinos), lo que le ha representado al pueblo, de acuerdo con una estimación del 30% del gasto total, una erogación cercana a los 700 millones de balboas en el mismo período, la cual, dicho sea de paso, supera el gasto del MINSA para este rubro. No me cabe duda de que esta erogación “directa” ha afectado la economía de nuestras familias, limitando su desarrollo y en no pocos casos generando pobreza.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

Estas cifras ponen en perspectiva la magnitud del negocio de ventas de medicinas a las instituciones de salud del Estado y la necesidad de fortalecer la autoridad reguladora bajo la rectoría del MINSA para desarrollar una gestión efectiva, que garantice el suministro de medicamentos de forma transparente, eficiente y continua. Habría que evaluar además si ha sido suficiente el respaldo político necesario para aprovechar los recursos financieros disponibles y negociar con los proveedores precios razonables, en condiciones de eficiencia, eficacia, seguridad, controles y calidad.

Inequidad en la distribución de los recursos humanos para la salud

De acuerdo a la Resolución CSP27/10 de la OPS, señalada antes, Panamá también se comprometió a:

 “Ubicar a las personas adecuadas en los lugares adecuados mediante el despliegue del personal indicado a los cargos pertinentes y en los ámbitos más apropiados de los países, de manera de lograr una distribución equitativa de la cantidad y la combinación de aptitudes del personal sanitario en las diferentes regiones para que estén al nivel de las necesidades de salud específicas de esas poblaciones”.

Ese compromiso se acompaña de metas referentes a la equidad en la distribución y el fortalecimiento de los recursos humanos, muchas de las cuales claramente no hemos cumplido, como ilustro en las siguientes gráficas.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

Aunque, en promedio, la densidad de RRHH para la salud (todos) supera los 25 por 10,000 establecida por la OMS, EN Panamá Oeste y Darién no llega a los 20 por 10,000, y en las tres comarcas indígenas apenas llega a 7 recursos humanos en salud por cada 10,000 habitantes.

Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño

Lo mismo ocurre con los médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y odontólogos, los cuales se concentran en las provincias más ricas, en claro perjuicio de la salud de las personas que habitan las comarcas y provincias más pobres.

Conclusión

Aunque tenemos fortalezas, estas no son suficientes para superar las debilidades y el balance (negativo) genera indicadores de morbilidad y mortalidad que debemos y podemos superar. En la próxima entrega me referiré a las Oportunidades que tenemos para avanzar en la transformación del sistema de salud, venciendo las Amenazas (que también señalaré) y corrigiendo las Debilidades encontradas.

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