Los invito a la lectura de esta cuarta actualización sobre la producción social de la salud, en la que ofrezco nuevos argumentos para ayudar a cerrar la brecha del acceso universal a servicios de salud, no sin antes subrayar que seguimos pendientes y no hemos avanzado lo suficiente, dadas nuestras fortalezas y oportunidades.

Cierto es que se nos vino la pandemia de COVID-19 que ha causado más de un millón de casos y miles de defunciones por la enfermedad en nuestro país, lo cual se ha acompañado de un gran sufrimiento y estrés nacional, afectando severamente nuestra economía, y obligándonos a dedicar buena parte de nuestros recursos para el financiamiento de las actividades de promoción de medidas de salud pública, atención efectiva de los enfermos, y un exitoso programa de vacunación que nos permitido salvar miles de vidas.

En ese contexto, añado al final tres nuevas publicaciones de la OPS con argumentos obligatorios para generar opciones viables y factibles sobre los dos asuntos fundamentales que considero tenemos que abordar como país: la Cobertura Universal de Salud y los Determinantes Sociales de la Salud, entendiendo que son los elementos subyacentes a la Producción Social de la Salud y absolutamente interdependientes para alcanzar la Equidad en salud y el Bienestar integral.

Antecedentes importantes en la Producción Social de la Salud

Sin perjuicio del tremendo acervo bibliográfico disponible, y de sus propios puntos de vista, iniciaré esta reflexión compartiendo una mirada retrospectiva a lo que considero los fundamentos del tema que nos ocupa, ubicándonos en el “contexto temprano” del asunto. Para ello me referiré específicamente a los siguientes antecedentes del “contexto” de la Producción Social de la Salud.

Salud de acuerdo a la OMS 

En el año 1946, los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definieron la salud, como el “completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.

Es importante destacar que esta definición introduce claramente los dos elementos que nos ocupan: el concepto de “bienestar físico mental y social”, a ser abordado claramente desde los Determinantes Sociales de la Salud; y el concepto de “ausencia de enfermedad”, a ser abordado claramente desde la red de servicios integrales de salud a la cual tienen acceso todas las personas, es decir que introduce la necesidad de la producción social de la salud y la Cobertura Universal.

Plantea además el concepto de Equidad al referirse a las desigualdades entre los países (aunque se limita al tema del control de enfermedades) y hace un llamado claro (aunque no manifiesto) a lograr la Cobertura Universal y el Bienestar integral, al explicitar que “…los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas…”

Aportes del Dr. José Renán Esquivel 

La primera vez que escuché hablar de la “producción social de la salud”, fue de los labios de mi maestro el Dr. Esquivel, cuando iniciaba mi residencia en Pediatría. Recuerdo que el maestro nos enseñó a todos que la salud no se producía en los hospitales sino en las comunidades. Pero vayamos a los aportes históricos del Dr. Esquivel.

El 15 de enero de 1969, a instancias del Dr. José Renán Esquivel, se crea el Ministerio de Salud, y se le nombra como su primer titular. Desde aquí inicia un proceso realmente innovador en la salud y bajo el lema “Salud igual para todos” (que luego la organización mundial de la salud adoptaría como salud para todos en el año 2000).

Propone e inicia el perfeccionamiento de la organización y administración de los servicios de salud nacional y local, integrando las funciones de prevención y curación; planteando la necesidad de lograr un mejor rendimiento de los servicios de asistencia médica; creando progresivamente los que sean indispensables y asegurar la accesibilidad económica de agentes terapéuticos y prevención de las enfermedades. Es decir que se refiere de forma explícita a la Integración de los servicios de salud como una forma de alcanzar la Cobertura Universal…

Lleva a cabo una gestión identificada con la población para que ella, en forma organizada, participase en mejorar su salud creando los Comités de Salud, posicionando a la Atención Primaria como elemento central del quehacer del Ministerio de Salud. Esta estrategia fue imitada a lo largo y ancho de América Latina y llevó a Panamá a mejorar los índices sanitarios ocupando los primeros lugares de este continente.

Esquivel también preconizó el hecho de que los indicadores de morbilidad y mortalidad no dependen exclusivamente de lo que hacen (o no hacen) las instituciones tradicionalmente vinculadas a la salud, sino que éstos son más bien el resultado del desarrollo armónico de la sociedad en su conjunto. Y en este sentido afirmaba que “las enfermedades no están en los hospitales………están en la comunidad”. Una referencia clara a la acción de los Determinantes Sociales y al Campo de la Salud que después universalizó Lalonde en Canadá.

La producción social de la salud y el Informe Lalonde. Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses 

Un modelo explicativo de la forma cómo se produce la salud en una población (producción social de la salud) fue desarrollado desde la década de 1970 por el gobierno canadiense, impulsado por el Dr. Marc Lalonde, Ministro de Salud es ese entonces. Dicho modelo anotaba que los factores que determinan la salud pueden ser agrupados en cuatro categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. 

Para fundamentar la posición del “Campo de la Salud”, el Informe hace un análisis de la mortalidad y morbilidad de Canadá en 1971 y concluye que los estilos de vida, los riesgos ambientales y la biología humana son responsables de la inmensa mayoría de morbimortalidad en ese país, y afirma que: “…no hay duda que futuras mejoras en el nivel de salud de los canadienses se encuentran principalmente en mejorar el medio ambiente, moderar riesgos autoimpuestos y agregando a nuestro conocimiento de la biología humana…”

Soy de la opinión que la propuesta de Lalonde para Canadá de 1971, es válida y debe ser un referente obligado para proponer el sistema de salud que queremos para Panamá de 2015. Es claro, como lo afirma el mismo Lalonde, que la misma no implica desatender lo que hemos avanzado en el sistema de servicios de salud, probablemente éste requiera aún más apoyo organizacional y financiero, y el esfuerzo ha de ser en ambas direcciones, lo que lo hace aún más complejo; pero en el mediano y largo plazo es obligado el abordaje propuesto en el Informe.

La Declaración de Alma-Ata 1978 y la producción social de la salud 

Junto con el Informe de Lalonde, la Declaración de Alma-Ata, ha representado el Norte de la argumentación en Salud Pública desde su enunciado en 1978, y afirmo sin ambigüedades que no necesitábamos mucho más para avanzar en el camino correcto y en línea recta. Nos hizo falta comprometernos de forma efectiva, sistemática y permanente, con el fuerte llamado que hizo la Declaración.

Establece de forma explícita en su primeros numerales la interdependencia entre Salud y Determinantes Sociales, señala la injusta e inaceptable inequidad en salud, y vincula de forma clara y directa, todo lo anterior al desarrollo económico, proponiendo un nuevo orden económico internacional; destacando que la salud es esencial para mantener el desarrollo económico y social y la paz en el mundo…  

Refiriéndose a lo que hoy llamamos Cobertura Universal de Salud y su financiamiento, señala que la atención Primaria de Salud debe reflejar las posibilidades sociales, económicas y culturales de cada país, desarrollándose a partir de ellas. Debe poner a la disposición de las personas (acceso) las mejores tecnologías disponibles, y debe ser accesible universalmente a los individuos y las familias, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar. Al final hace una referencia clarísima a la equidad cuando plantea la obligación de darle prioridad a los más necesitados… 

Al final, como si fuera poco lo anterior, hace un llamado a todos los gobiernos a establecer y mantener la Atención Primaria Sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores, lo cual es un llamado al desarrollo de la Salud en todas las Políticas…

Posteriormente en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, los gobiernos, mediante la Declaración de Buenos Aires 2007 “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la Atención Primaria” (8), afirmaron que “la salud es un derecho fundamental…, la salud se encuentra condicionada por diversos y dinámicos determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales…, para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar hacia la cobertura universal e integral de salud para la población mundial con enfoque de género, inclusiva, no discriminatoria y priorizando los grupos vulnerables …, y esto implica la necesidad de políticas de Estado y compromiso desde todos los sectores…” ¡Más claro no pudo ser!

El Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, SILOS 

Aunque la comunidad científica mundial ha generado abundante material sobre los temas de la Salud y sus Determinantes, tuvieron que pasar más de diez años después de Alma-Ata para que los países propusieran de forma explícita lo que se dio el llamar una “táctica operativa” para el desarrollo de la Atención Primaria de Salud, APS. Y así, en la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, mediante la Resolución XV, nacen oficialmente los Sistemas Locales de Salud, SILOS.

Los SILOS fueron una respuesta del sector salud a los procesos de democratización que se establecían en la región. En el documento aprobado se propone la necesidad de una reorganización y reorientación de los sistemas de salud en base a los procesos de descentralización y desarrollo local. Se pretendía también reforzar y renovar la estrategia de Atención Primaria aprobada en Alma Ata en 1978, dándole mayor relevancia a la búsqueda de equidad con solidaridad y justicia a toda la población. Aunque hoy nadie habla de los SILOS, en mi opinión mantienen su vigencia, y no puede haber Cobertura Universal de Salud sin sistemas locales de salud sólidos.

Luego entraron los Bancos en el escenario, declararon que el sector público era ineficiente, había que privatizarlo y propusieron la llamada Reforma del Sector Salud, la cual, abonaba poco a nada en favor de la producción social de la salud. Me referiré a esta Reforma a continuación…

La reforma del Sector Salud: un retroceso en la producción social de la salud

A partir de la Cumbre de las Américas de 1994 y de la “Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud” de 1995, organizada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y otros organismos multilaterales y bilaterales, los gobiernos de la Región decidieron “apoyar la introducción de reformas que pueden influir profundamente en la forma como se prestan los servicios de salud y en quienes los reciben”.

En la Región de las Américas, la reforma del sector de la salud se planteó como un “…proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes instancias y funciones del sector, con el propósito de aumentar la equidad de sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y, con ello, lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población…”. En verdad los cambios lo que propiciaron fue el aumento de eficiencia, lo cual, dicho sea de paso, no se logró. Tampoco hay evidencia de que se haya enfatizado la producción social de la salud.

En Panamá, en 1998, con apoyo del Banco Mundial, se desarrolló en San Miguelito el “Proyecto para la Reforma del Sector Salud”. Tenía como principal objetivo “apoyar la estrategia de salud del gobierno de Panamá para mejorar la eficiencia del gasto en salud y la accesibilidad y utilización de los servicios de salud para todos los grupos de población, particularmente los pobres”. En la página del Banco Mundial, el proyecto aparece como “Proyecto Abandonado”, lo que es, por lo menos, preocupante, y habrá que recopilar las lecciones aprendidas de esa experiencia.

Al igual que en otros países, en Panamá la Reforma del Sector Salud, impulsada por los bancos y por la OPS, consumió ingentes cantidades de recursos financieros nacionales provenientes de préstamos externos, así como mucho tiempo de trabajo comprometido de nuestra gente, todo lo cual parece no haber dejado muchos frutos. Considero obligado, evaluarnos en este momento y construir una hoja de ruta a partir de los resultados, procurando aprender de nuestros errores y no volver a cometerlos. Recuperar el enfoque de producción social de la salud, abordando sus determinantes sociales, es un imperativo.

El aporte de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud

No fue sino hasta 2005 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre determinantes sociales de la salud, CDSS, con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. Y fue así cuando en 2008, esta Comisión nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria y formula tres recomendaciones principales: (1) Mejorar las condiciones de vida; (2) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; (3) Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

Como consecuencia de toda esta efervescencia mundial, se lleva a cabo en octubre de 2011 en Río de Janeiro, la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, y al término de la misma se produce la Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud, la cual fue aceptada por los Estados Miembros de las Naciones Unidas, cuyos líderes se comprometieron a “lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral…”

Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata

Hace dos años, la Organización Panamericana de la Salud, lanzó el informe “Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata”. El documento subraya de entrada que “la salud es un derecho humano fundamental, no es un privilegio, ni una mercancía”. Por esa razón considera que “la salud para todas las personas solo podrá alcanzarse si se garantiza el goce efectivo del derecho humano a la salud. Además, destaca la necesidad de transformar los sistemas de salud y crear modelos de atención basados en la atención primaria de salud (APS), que respondan a las necesidades de la población, y con una efectiva asignación de recursos humanos y financieros”.

De acuerdo con la OPS, “los desafíos pendientes se acompañan con un nuevo contexto, con nuevas problemáticas que demandan respuestas innovadoras para abordar aspectos políticos, sociales y económicos que determinan las condiciones de salud y la equidad en salud de la población en el contexto del siglo XXI. En la actualidad, los determinantes sociales de la salud incluyen nuevos aspectos socioeconómicos, demográficos y ambientales interrelacionados. La emergencia y consolidación de un modelo económico basado en la globalización y expansión del sector privado, con una creciente mercantilización de las condiciones de vida y una mayor urbanización demográfica tienen como consecuencias el deterioro y la insostenibilidad ambiental y el cambio climático, con reproducción de la desigualdad económica y la exclusión social, y procesos de migración y desplazamiento forzado de la población”.

Desde la Concertación a los Acuerdos del Pacto del Bicentenario

Para comenzar, recordemos que, en los diez años previos al actual gobierno, diferentes mesas de salud, la primera en el marco del Diálogo por la Concertación Nacional, y posteriormente dentro del llamado Diálogo para la transformación del sistema de salud, cuyos miembros fueron también convocados a conformar una “comisión de alto nivel para la transformación, mejora y fortalecimiento del sistema de salud integral en el marco de una política de estado”; le entregaron a la autoridad de turno sendos documentos, que describían como garantizar la cobertura universal de servicios de salud humanizados, integrales, inclusivos y de calidad a toda la población, a través del Sistema Público Unificado de Salud. Lamentablemente, en todos los casos, aquellos acuerdos fueron ignorados o archivados y no se avanzó. Faltó, por decir lo menos, genuino compromiso político y el correspondiente apoyo necesario.

Vale destacar que, aquella comisión formuló un renovada propuesta la cual denominaron “Libro Blanco”, la cual también fue entregada a las autoridades. El nuevo documento se basaba en una visión de la salud como derecho universal, define claramente el qué hacer, el cómo hacer y el cuándo hacer, y establece los lineamientos para la mejora del sistema. Lamentablemente, abonando a la desconfianza de la población, corrió la misma suerte que el documento previo de la concertación nacional.

Finalmente, el 26 de noviembre del año pasado, el Gobierno inició la consulta ciudadana denominada Pacto del Bicentenario Cerrando Brechas, la cual, luego de un año ha alcanzado acuerdos nacionales en materia de salud, seguridad social, educación, economía, seguridad y servicios básicos, para sentar las bases de un mejor Panamá. En materia de salud, dichos acuerdos, identifican como principal asunto por resolver, la necesidad de avanzar hacia una cobertura universal de salud para que todas las personas y las comunidades tengan acceso equitativo a servicios de salud integrales y garantizados, a lo largo de toda su vida, con calidad y sin dificultades financieras. Hago votos por el efectivo seguimiento de estos Acuerdos. No podemos permitir aue queden archivados como otras iniciativas mencionadas antes.

Tres publicaciones recientes para apuntalar la producción social de la salud

Hacia la Cobertura universal de salud: recomendaciones para construir sistemas de salud resilientes aprovechando las enseñanzas de la pandemia de COVID-19

A partir del análisis de la situación previa a la pandemia,  la publicación de OPS, resume la situación de los sistemas y servicios de salud en la Región de las Américas en su progreso hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. En su parte final hace recomendaciones para encarar los retos actuales y futuros en la construcción de sistemas de salud resilientes que permitan seguir avanzando hacia la salud universal.

Funciones Esenciales de Salud Pública: una renovación para el siglo XXI

En el documento se presenta un marco conceptual renovado de las funciones esenciales de salud pública (FESP) para la Región de las Américas, con el que se pretende dar mayor claridad conceptual y operatividad al nuevo campo de acción de la salud pública y llenar el vacío existente en las propuestas conceptuales sobre fortalecimiento de los sistemas de salud. Condición indispensable para alcanzar la cobertura universal de salud, a la que me referí en mi publicación previa.

Participación social para la cobertura universal de salud

La OMS publicó recientemente el manual de participación social para la cobertura universal de salud. Se trata de un documento de gran relevancia, pues la participación social es el medio más importante para que los gobiernos desarrollen políticas y programas de salud receptivos, que es más probable que sean implementados por un grupo amplio de partes interesadas. Está en el corazón de la gobernanza inclusiva que los países necesitan para apostar sus caminos individuales hacia la Cobertura Universal de Salud, al tiempo que se aseguran de que nadie se quede atrás.

Conclusiones

• Como he señalado previamente, reitero que nuestro país tiene las fortalezas para alcanzar la Salud Universal en el Siglo XXI.
• Como si fuera poco, contamos con una buena cantidad de excelente bibliografía, desde los Acuerdos de la Concertación Nacional para el desarrollo hasta el contenido del Libro Blanco para la transformación del sistema de salud; complementados con el (muy vigente) Plan estratégico con visión de Estado PAN 2030, y los recientes aportes del sector privado contenidos en la Agenda País 2019-2024 (CCIAP) y la Visión País 2050 (APEDE) y ahora, los Acuerdos del Pacto del Bicentenario Cerrando Brechas.
• La producción social de la salud, no es asunto exclusivo del presidente y su equipo, requerirá de nuestra participación activa en las etapas de la gestión integral del proceso de transformación del sistema de salud.