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El trabajo como un determinante social de la salud

De acuerdo a lo prometido, me referiré en esta tercera entrega al apasionante tema de los Determinantes Sociales de la Salud y los invito a dejar sus comentarios.

Mucha tinta ha corrido desde que el Dr. Lalonde nos ofreciera de manera sistemática y ordenada un modelo explicativo de la forma cómo se produce la salud en una población y anotara que los factores que determinan la salud pueden ser agrupados en cuatro categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. No ahondaré sobre este magnífico informe porque ya lo abordé en mi primera entrega sobre la “Producción Social de la Salud”. No obstante, sí reitero lo señalado antes: “…soy de la opinión que la propuesta de Lalonde para Canadá de 1971, es válida y debe ser un referente obligado para proponer el sistema de salud que queremos para Panamá de 2015…”

 Versión resumida de los cuatro determinantes sociales de la salud

Unos años después la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, tomando como referencia los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento “Los Objetivos de la Salud para Todos” de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud, nos señala que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, por lo tanto:

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos

Más recientemente la OMS en el documento de información preparado para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud: “Aprender de las experiencias anteriores”, nos recuerda que:

“…actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mundo atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud…”

El documento busca las respuestas a las siguientes tres preguntas:

“1) ¿Por qué no tuvieron éxito los intentos anteriores para promover políticas sanitarias sobre los determinantes sociales? 2) ¿Por qué creemos que la CDSS puede hacerlo mejor? 3) ¿Qué puede aprender la Comisión de las experiencias anteriores, negativas y positivas, para aumentar sus perspectivas de éxito?”

No fue sino hasta 2005 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre determinantes sociales de la salud, CDSS, con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo.

Y fue así cuando en 2008, esta Comisión nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Allí la Comisión nos recuerda que:

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura”, y recalca que: “Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas. Las políticas sociales y económicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un niño crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida próspera, o de que ésta se malogre”.

La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria.

Es esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS y otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una generación es posible; es lo que hay que hacer y éste es el momento adecuado para hacerlo”.

La Comisión formula tres recomendaciones principales: (1) Mejorar las condiciones de vida; (2) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; (3) Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

Como consecuencia de este Informe de la CDSS la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, lleva a cabo el Taller latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, en el cual denuncia con mucha fuerza y propiedad que:

“…el trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), así como el de diversos grupos y organizaciones sociales que se han generado alrededor de ella, a contra-corriente de los planteamientos neoliberales, han aportado a la denuncia de la inequidad, han contribuido a darle visibilidad mundial y han promovido la movilización social. A su vez, las evidencias y denuncia presentadas, abren la discusión sobre un programa de cambio social que posibilita hacer realidad el derecho humano a la salud…”. 

Recomiendo la lectura de las conclusiones de las Mesas de Trabajo. Allí se explicitan las evidencias sobre el efecto de las inequidades sociales en las enormes desigualdades en salud, entre y dentro de los países del mundo.

Como consecuencia de toda esta efervescencia mundial, se lleva a cabo en octubre de 2011 en Río de Janeiro, la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, y al término de la misma se produce la Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud, la cual fue aceptada por los Estados Miembros de las Naciones Unidas, y hace de éste un evento significativo en la historia de la Salud Global.

En la Declaración, los Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, retomando (y subrayo porque venimos retomando lo mismo desde hace más de 30 años) los principios y disposiciones establecidos en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y en la Declaración de Alma-Ata de 1978, así como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacionales sobre promoción de la salud;

“…expresan su determinación de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral…”.

Como si fuera poco, y es más que suficiente para que actuemos de una vez por todas, los participantes reiteran

 “…su determinación de actuar sobre los determinantes sociales de la salud tal… y toman nota de las tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones…”.

Al final, aunque reconocen que la actuación sobre los determinantes sociales de la salud debería adaptarse a los contextos nacionales y sub-nacionales de cada país y de cada región, teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos. No obstante

“la investigación y la experiencia en materia de ejecución de políticas sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas características comunes para lograr una aplicación eficaz. Existen principalmente cinco esferas de actividad que son críticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas”.

Sobre este tema recomiendo la lectura del excelente artículo de Michael Marmot, Jessica Allen, Ruth Bell y Peter Goldblatt: “Building of the global movement for health equity: from Santiago to Rio and beyond

En sus conclusiones los autores plantean, entre otras cosas igualmente importantes, que “la acción sobre los determinantes sociales de la salud se encuentra en una coyuntura crucial. La Cumbre de río ofrece la oportunidad para asegurar que la falla en la implementación de una agenda ampliamente apoyada no vuelva a suceder. Sin embargo, la audiencia de estas discusiones no debe limitarse a los ministros de salud. Debe participar todo el gobierno…” Y agrego yo: todos los sectores sociales:

En el mismo contexto, la Revista Panamericana de Salud Pública, en su artículo “Acción con respecto a los determinantes sociales de la salud en las Américas”, nos dice que

“…el trabajo realizado por la Comisión ahora se ha convertido en un componente importante de la agenda de salud mundial y regional. Algunos indicios claros de ello son la participación activa de delegaciones oficiales en la Conferencia Mundial de 2011 sobre los Determinantes Sociales de la Salud, que contó con la presencia de 120 de los 194 Estados Miembros de la OMS; la ratificación de la Declaración Política de Río sobre los determinantes sociales de la salud por la Asamblea Mundial de la Salud en la resolución WHA65.8; El futuro que queremos, documento aprobado durante la Conferencia Río + 20, en el cual se colocaron la salud y sus determinantes sociales entre los pilares del desarrollo sostenible; y la adopción de un enfoque de determinantes sociales de la salud en la definición de objetivos y metas para la agenda de desarrollo sostenible después de 2015. Por lo tanto, el movimiento mundial para abordar los determinantes sociales de la salud ha cobrado impulso, y la Región de las Américas está trabajando activamente para crear nexos entre los determinantes sociales y otras agendas de desarrollo internacional…”.

Y termina señalando que

“en la actualidad, la salud pública goza del apoyo de varias alianzas e interesados directos que ejecutan programas relacionados con la salud y sus determinantes sociales. Este apoyo se ha plasmado en la aplicación de estrategias eficaces. Los países necesitan seguir cuantificando su progreso con los determinantes sociales de la salud, abordar retos nuevos y emergentes y estrategias de mejora, y ajustar gradualmente sus políticas y programas para responder a la información nueva. Este es el siglo de la innovación, y la Región debe continuar avanzando hacia la salud y la equidad para todos”.

Para finalizar esta tercera entrada los invito a leer la publicación de la OMS Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción (¡Disponible para todos desde 2005!)

Los autores estudian los conceptos de equidad en salud y determinantes sociales de salud, a partir del examen de tres modelos: el propuesto por Dahlgren y Whitehead (1991), el de Diderichsen y Hallqvist (1998, posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead, 2001) y el planteado por Marmot y Wilkinson (1999). Luego describen los principales mecanismos de producción de inequidades en salud a través de la discusión de estos modelos y al final proponen un marco conceptual que integra los modelos discutidos, el cual comparto a continuación y lo considero fundamental para formular y desarrollar intervenciones orientadas al abordaje de los DSS y a la disminución de la inequidad en salud. Veamos:

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS

“El modelo muestra que la posición socioeconómica de una persona influye en su salud, pero que ese efecto no es directo. La posición socioeconómica tiene una influencia sobre la salud a través de determinantes más específicos o intermediarios. Esos factores intermediarios son condiciones materiales de vida, como la situación laboral y de vivienda, circunstancias psicosociales y también factores conductuales, como la exposición a factores de riesgo específicos”.

“Supone que los miembros de los grupos socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción individual, sino que está modelado por su inserción en la jerarquía social. El modelo supone que los miembros de los grupos socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción individual, sino que está modelado por su inserción en la jerarquía social”.

El sistema de salud, entonces, es en sí mismo un factor determinante intermediario. La función del sistema sanitario se torna particularmente pertinente en el caso del acceso y cobertura universal a atención de salud, servicios personales y no personales. El sistema de salud puede abordar directamente las diferencias de exposición y vulnerabilidad no sólo al mejorar el acceso equitativo a la atención integral de salud, sino también al promover la acción intersectorial para mejorar el estado de salud, por ejemplo, a través de la administración de suplementos alimentarios en atención primaria o por medio de acciones educativas”.

“¡Para tener una repercusión real sobre las inequidades en salud, se debe intervenir sobre los determinantes sociales estructurales. Tales medidas exigen procesos profundos e históricos de cambio social, y sólo producen resultados a largo plazo. Eso implica un consenso social nacional y compromisos de la sociedad en su conjunto con las generaciones futuras del país!”

 

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