El permanente debate sobre la integración del sistema de salud obliga —como señalé en mi publicación previa— a poner sobre la mesa una pregunta fundamental: ¿para qué integrar?

Mi respuesta fue clara: para avanzar hacia una mayor equidad sanitaria, de manera que el acceso a servicios de salud oportunos y de calidad no dependa del lugar donde vive una persona, de su condición económica o de la institución a la que está afiliada.

Sin embargo, un comentario recibido tras la publicación de ese artículo introduce una reflexión igualmente importante. Su argumento central es que la integración no fracasará por falta de diagnósticos ni por ausencia de buenas intenciones, sino por debilidades más profundas relacionadas con la gobernanza, el liderazgo y la capacidad de gestión del sistema.

Vale la pena tomarse esa observación en serio.

Dos sistemas distintos dentro de un mismo país

Como señalé en mi artículo sobre Gobernanza del sistema de salud panameño, durante décadas, el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social han operado como estructuras paralelas, cada una con su propia cultura organizacional, mecanismos de decisión, cadenas de mando y espacios de poder. No es exagerado afirmar que, en muchos aspectos, han funcionado como dos sistemas distintos dentro de un mismo país.

En ese contexto, la integración del sistema de salud no consiste simplemente en firmar acuerdos o emitir directrices desde los niveles superiores del gobierno. Implica transformar prácticas institucionales, construir confianza entre organizaciones, compartir recursos, redefinir responsabilidades y, sobre todo, modificar incentivos profundamente arraigados.

La experiencia internacional demuestra que los procesos de integración sanitaria exitosos rara vez son rápidos. Requieren años de construcción institucional, acuerdos políticos sostenidos y una visión compartida que trascienda los períodos de gobierno. Pretender resolver en pocos meses problemas acumulados durante décadas sería desconocer la complejidad de la tarea.

Una realidad incómoda

La integración del sistema de salud no puede producir por sí sola la capacidad institucional que actualmente hace falta para gestionarla. Si las organizaciones enfrentan dificultades para resolver problemas cotidianos —abastecimiento de medicamentos, listas de espera, mantenimiento de infraestructura, gestión del talento humano o ejecución de inversiones— resulta legítimo preguntarse si cuentan con las capacidades gerenciales necesarias para conducir una transformación de mucho mayor alcance.

Esta reflexión conduce a una realidad incómoda: la integración no sustituye el fortalecimiento institucional. Ambos procesos deben avanzar simultáneamente.

Hace siete años manifesté que, el clientelismo político es el mayor obstáculo para el desarrollo del sistema público de salud. ¡Eso no ha cambiado! Más aún, resulta difícil construir organizaciones modernas y orientadas a resultados cuando persisten prácticas de selección y nombramiento que privilegian consideraciones políticas o clientelares por encima de criterios de mérito, experiencia y capacidad de gestión. Cuando esto ocurre, la continuidad institucional se debilita, la memoria organizacional se pierde y las reformas terminan dependiendo excesivamente de las personas y no de las instituciones.

Ningún modelo organizacional, por sofisticado que sea, compensará la ausencia de liderazgo, capacidades gerenciales o mecanismos efectivos de rendición de cuentas. La arquitectura institucional importa, pero la calidad de la gestión importa tanto o más.

La politización de la gestión pública

También debemos reconocer otro obstáculo persistente: la excesiva politización de la gestión pública.

Con demasiada frecuencia, las instituciones son tratadas como espacios de influencia política antes que como instrumentos para generar valor público. Los cambios frecuentes de autoridades, la discontinuidad de políticas, la rotación de equipos directivos y las prácticas clientelares erosionan la memoria institucional y dificultan la ejecución de reformas de largo plazo.

La integración del sistema de salud requiere justamente lo contrario: estabilidad estratégica, continuidad técnica y capacidad para sostener procesos que toman años en producir resultados.

La integración del sistema de salud es, por definición, una política de Estado y no un proyecto de gobierno. Su horizonte de implementación debe medirse en décadas, no en períodos electorales. Por ello, cada cambio de administración que redefine prioridades, reemplaza equipos o abandona iniciativas previas representa un retroceso para la construcción de un sistema más integrado y equitativo.

Conclusiones para seguir trabajando en la integración del sistema de salud 

Nuestra experiencia histórica demuestra que la discusión nacional sobre la integración del sistema de salud debe ampliarse. No basta con preguntarnos cómo integrar el sistema de salud. Debemos preguntarnos también qué condiciones institucionales son necesarias para que esa integración tenga posibilidades reales de éxito.

La equidad sanitaria sigue siendo el norte. Pero para alcanzarla necesitamos fortalecer la gobernanza del sistema, profesionalizar la gestión, desarrollar liderazgos capaces de resolver problemas complejos y construir acuerdos políticos que sobrevivan a los ciclos electorales.

La integración no es únicamente un proyecto organizacional. Es, sobre todo, un proyecto de transformación institucional.

Y tal vez la lección más importante sea esta: los sistemas de salud no se transforman únicamente mediante decretos, organigramas o discursos. Se transforman cuando las instituciones desarrollan la capacidad de ejecutar, aprender, corregir y perseverar durante el tiempo necesario.

Panamá necesita integrar su sistema de salud. Pero necesita, al mismo tiempo, fortalecer las capacidades que harán posible esa integración. De lo contrario, corremos el riesgo de confundir el cambio de estructuras con el cambio de resultados. Como nos señala la CEPAL: “ello debe ir de la mano con un modelo de gestión pública de calidad,  orientado al desarrollo que incluya la entrega y provisión de bienes y servicios públicos de manera efectiva, eficiente y oportuna…”

La equidad sanitaria sigue siendo el objetivo correcto. La pregunta pendiente es si estamos dispuestos a construir las instituciones capaces de alcanzarla.

Queda pendiente abordar de frente temas igualmente decisivos: la profesionalización de la gestión pública, la meritocracia, la continuidad de las políticas públicas, el liderazgo adaptativo y el fortalecimiento institucional como condiciones indispensables para cualquier transformación sostenible del sistema sanitario panameño. Sobre ello reflexionaremos en una próxima entrega.