Me refiero en esta entrega a los cuatro dominios esenciales para el fortalecimiento de la gobernanza del sector salud como proceso orientador de la transformación institucional, así como la definición explícita de responsabilidades y funciones en los tres niveles de gestión: macro, meso y micro.

Esta distinción permite una articulación más eficaz entre los niveles estratégicos, tácticos y operativos del sistema, fortaleciendo su capacidad de respuesta de manera integral e integrada frente a las necesidades de salud de la población y a los determinantes sociales que las condicionan.

¿Qué significa el Fortalecimiento de la gobernanza del sector salud?

La gobernanza del sector salud no es un concepto abstracto ni un tecnicismo académico. Es, sin exagerar, el factor que determina si un sistema de salud puede proteger la vida, garantizar el derecho a la salud y usar bien los recursos públicos, o si, por el contrario, se queda atrapado en la improvisación política, la fragmentación institucional y el desperdicio de oportunidades.

La gobernanza en salud es la capacidad del Estado —y de las instituciones que componen el sector— para definir dirección, reglas, prioridades, incentivos, supervisión y rendición de cuentas. No es solamente gestión administrativa ni liderazgo ministerial. Es la arquitectura político–institucional que permite que lo técnico suceda. Es el marco que define quién decide qué, cómo se financia, cómo se regula y quién exige resultados.

Y es importante subrayar que la gobernanza ocurre _o fracasa_ en todos los niveles: nacional, regional, local, y dentro de cada establecimiento de salud.

Los cuatro dominios esenciales de la gobernanza en salud

La literatura internacional y la evidencia empírica coinciden en que la gobernanza efectiva se expresa en cuatro dominios que deben funcionar juntos:

Dirección estratégica y prioridades

Este dominio es el “para qué” del sistema. Se refiere a la capacidad del nivel rector para definir metas claras, políticas coherentes y prioridades de país. Incluye visión a largo plazo, continuidad institucional y disciplina para evitar “modas” o giros improvisados. En este sentido, una buena gobernanza del sector salud exige:

• una política nacional de salud vigente y operativa (no de escritorio)
• metas nacionales con indicadores concretos y comparables
• alineación del presupuesto con las prioridades (no al revés)
• mecanismos para blindar la política de los ciclos electorales

Sin dirección estratégica, cada institución jala hacia su lado y se pierde masa crítica. El sistema se vuelve reactivo, no estratégico.

Capacidad normativa y regulatoria

Este dominio define el “cómo jugamos” y quién hace cumplir las reglas. No se trata solo de emitir normas, sino de regular y hacer cumplir con autoridad, independencia y trazabilidad. Incluye regular medicamentos, insumos, profesionales, establecimientos, tecnologías sanitarias, contratos y compras públicas. Esto requiere:

• autoridades regulatorias con independencia técnica
• procesos basados en evidencia, no en presiones corporativas
• sanciones creíbles
• reglas simples y estables (no miles de normas contradictorias)

Cuando la regulación es débil, el sistema se privatiza “de hecho” a favor de quien más poder de lobby tiene.

Financiamiento e incentivos

El dinero no solo financia; orienta comportamiento. Este dominio se refiere al diseño de mecanismos que definen cómo se asignan recursos, cómo se compran servicios, y qué incentivos se generan para proveedores, profesionales y usuarios. Requiere decisiones inteligentes sobre:

• modelo de asignación presupuestaria (histórico vs por resultados)
• pago por desempeño y compra estratégica
• incentivos para calidad y reducción de ineficiencia
• mecanismos para evitar inducción de demanda y sobreuso

Un financiamiento mal diseñado produce resultados pobres aunque haya mucho presupuesto. Un diseño inteligente, con recursos limitados, puede producir alto valor.

Rendición de cuentas, transparencia y participación

Este es el dominio que sostiene la credibilidad del sistema. Implica monitoreo periódico de desempeño, acceso a información pública, métricas comparables, auditoría independiente y consecuencias (premios, sanciones, correcciones) ante desempeño bueno o malo.

Lo central aquí es algo que casi nunca se dice con franqueza. Por lo tanto, no hay gobernanza sin consecuencias.

En este dominio también encaja la participación ciudadana: no como ritual consultivo de academia, sino como supervisión real de decisiones y ejecución.

Esto incluye:

• tableros públicos con indicadores obligatorios por región/establecimiento
• informes trimestrales
• auditoría independiente de datos
• mecanismo para “corregir curso” (no solo para diagnosticar problemas)

Sin este dominio, los otros tres se convierten en manuales de buenas intenciones.

Reflexión

Los sistemas sólidos se construyen donde estos cuatro dominios funcionan como engranajes. Los que no logran ejecutarlos, se estancan en la retórica institucional.

Las tres fallas más comunes en la gobernanza del sector salud

Cuando analizamos los sistemas de salud de la región _y el nuestro no escapa a este análisis_ vemos que las fallas no provienen tanto de falta de capacidad técnica, sino de fallas políticas e institucionales. Las más frecuentes son:

1. Desalineación entre lo técnico, lo político y lo financiero. Lo técnico diseña, lo político decide, lo financiero paga. Y muchas veces, esos tres mundos no se hablan, no se entienden, o ni siquiera tienen los mismos objetivos.
2. Fragmentación institucional y corporativa. Ministerio, seguro social, programas verticales, proveedores privados, proveedores universitarios. Cada uno con su propio presupuesto y reglas. ¿Cómo coordinar? ¿Quién manda? ¿Quién integra?
3. Débil cultura del dato. Sin datos confiables, comparables y oportunos, todo se vuelve retórica. Y el debate público se convierte en una guerra de narrativas, no en una discusión basada en evidencia.

¿Cómo fortalecer la gobernanza del sector salud en cada nivel?

Hablar de gobernanza sin proponer mecanismos concretos es quedarse a medio camino. Por eso es clave aterrizar el “¿cómo?” en acciones institucionales realistas.

A nivel nacional

• Crear un Consejo de Gobernanza Sanitaria con capacidad vinculante sobre la inversión pública en salud.
• Avanzar hacia un solo modelo nacional de información sanitaria, con indicadores obligatorios para todas las redes.
• Implementar compra estratégica: el financiamiento debe estar condicionado a resultados medibles.
• Establecer una política nacional de carrera sanitaria, basada en mérito, movilidad y evaluación de desempeño en servicio.

A nivel regional

• Introducir contratos de gestión con metas anuales, incentivos y consecuencias.
• Publicar tableros de desempeño comparables entre regiones, por lo menos trimestralmente.
• Fortalecer capacidades administrativas y técnicas en las regiones, para que no dependan de la capital para decisiones operativas.

A nivel local/establecimientos

• Dar autonomía operativa real a directores de hospitales, policlínicas y centros de salud.
• Permitir presupuestos flexibles para decisiones clínicas o logísticas pequeñas, sin burocracia asfixiante.
• Crear comités ciudadanos de seguimiento de desempeño, con información pública accesible.

Conclusión

El mayor problema en nuestra región _y de nuestro país_ no es que falten leyes, sino que sobran normas que no se aplican. Si no hay consecuencias por incumplimiento, si no se premia el buen desempeño, y si no se corrigen desviaciones, entonces no estamos haciendo gobernanza del sector salud. Estamos haciendo poesía institucional.

Lo mismo aplica para la continuidad de políticas públicas. La buena gobernanza debe sobrevivir al ministro de turno. Si cada nuevo liderazgo “reinventa” el sector, entonces nunca se pasa de la promesa a la ejecución.

En Panamá, este debate ya no puede seguir siendo postergado. Nuestro país tiene el talento técnico, la solvencia institucional mínima y la oportunidad histórica para dar el salto. Lo que falta es alinear los incentivos y asumir que gobernar el sector salud no es administrar trámites, sino orientar un bien público esencial. La región está girando hacia modelos de gobernanza basados en resultados y transparencia. Con ella, se convierte en un motor de equidad, bienestar y desarrollo sostenible. Panamá no puede quedarse atrás.

Lecturas complementarias sobre gobrenanza del sector salud

• Gobernanza de los sistemas de salud de la región
• Funciones esenciales de salud pública
• Conceptos relevantes sobre gobernanza y rectoría en salud
• Gobernanza y administración del sistema público de salud de Panamá
• ¿Cómo fortalecer la gobernanza y administración de la CSS?