Integrar nuestros servicios de salud es una obligación pendiente. Y cuanto antes lo hagamos mejor será. Debemos hacerlo porque lo ordena el artículo 115 de nuestra Constitución Nacional y porque abundan las evidencias que lo sustentan. En ese sentido comparto más adelante, del documento de la OPS Redes Integradas de Servicios de Salud cuya lectura considero obligatoria); aprobado por los países las Américas, entre ellos Panamá, en respuesta al gran desafío de la fragmentación de los servicios de salud y para dar cumplimiento a múltiples compromisos contraídos, entre ellos la Declaración de Montevideo y la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017.
En la política se estipula que las Redes Integradas de Servicios de Salud “contribuyen a lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, y al desarrollo de los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud (APS) y, por ende, a la prestación de servicios de salud más accesibles, eficientes y de mejor calidad técnica y percibida por los usuarios, que tengan en cuenta las cuestiones de género y la competencia cultural. Como si fuera poco las Redes Integradas de Servicios de Salud, en adelante RISS contribuyen a mejorar la equidad en el acceso a los servicios de salud sin distinción de edad, género, raza, idioma, lugar de residencia, religión, orientación política, orientación sexual, nivel educativo y condición socioeconómica…”.
En ese contexto diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial, mejorar la eficiencia global del sistema, evitar la duplicación de infraestructura y servicios, disminuir los costos de producción, y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
En resumen, es clarísima la pertinencia política, estratégica, técnica, humana, ética y moral subyacente a la necesidad y “obligación” de integrar nuestros servicios de salud, cumpliendo el mandato Constitucional y el compromiso adquirido en los diversos foros internacionales.
Sustento técnico para integrar nuestros servicios de salud
¿Qué entendemos por Redes Integradas de Servicios de Salud?
El mismo documento define las Redes Integradas de Servicios de Salud como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.
Y en ese sentido, afirman los expertos que “las RISS no requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratégicas en lo que se ha denominado integración virtual. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas”
Por fortuna no es posible prescribir un único modelo organizacional de RISS, y nosotros en Panamá aprovechando las fortalezas de la Caja de Seguro Social y del Ministerio de Salud, podemos desarrollar nuestro modelo “Público y solo Público”, sin injerencias del sector privado, que tiene por definición, el ánimo de lucro, lo cual no ha sido, y ojalá nunca sea compatible con la Misión del Sistema de Salud panameño. Este espinoso asunto lo he desarrollado en publicaciones anteriores, por lo que no ahondaré más en ello, pero no olvidemos que es una amenaza latente…
¿Cuáles son los atributos esenciales para el adecuado funcionamiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud?
El mismo documento hace una aproximación, tal vez de manera algo simplista (o compleja), según el lector, a los atributos necesarios agrupados de acuerdo a su ámbito de abordaje. Aunque estoy seguro que todos los que se interesan por la Salud Pública los conocen, conviene echarles un renovado vistazo y preguntarnos ¿cómo estamos?, con el propósito de proponer estrategias de intervención en todos los ámbitos.
Modelo asistencial
- población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud;
- una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública;
- un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población;
- prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios;
- existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;
- atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.
Gobernanza y estrategia
- un sistema de gobernanza único para toda la red;
- participación social amplia; y
- acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
Organización y gestión
- gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico;
- recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red;
- sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes; y
- gestión basada en resultados.
Asignación e incentivos
- financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
¿Y cómo estamos en Panamá?
De acuerdo a la evaluación de las RISS en Centroamérica, preparada para la XXVIII Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD), llevada a cabo en República Dominicana los días 5 y 6 de julio de 2012; en Panamá:
- El ordenamiento de los Servicios de Salud responde a población y territorio definido legalmente, la cartera de servicios está establecida para cada tipo de servicios a nivel nacional (en verdad cada establecimiento ofrece lo que puede con sus recursos) y es distinta en la CSS como en el MINSA.
- El país cuenta con una extensa red de Servicios de Salud, que desarrollan intervenciones no articuladas en red y con brechas de cobertura en población vulnerable por su condición de nivel de pobreza, su ruralidad y étnica.
- Sobresalía, según el documento, la experiencia de San Miguelito, a finales de los 90, con una exitosa articulación de los Servicios de salud del MINSA y CSS en una zona vulnerable, sobre la base de Convenio de gestión y participación social amplia (obviamente los evaluadores desconocían, u omitieron por otras razones, la experiencia panameña previa en materia de integración, pues no la consignan).
- A partir de la resolución de RISS se diseña un modelo de atención centrado en la familia y la comunidad y se hacen esfuerzos por articular funcionalmente los servidos de la CSS con los del MINSA. Habría que verificar la existencia y funcionamiento de este modelo, pues de acuerdo a mi experiencia, el modelo está centrado en la atención a la enfermedad, lo cual es necesario, pero no suficiente y nunca debería ser el eje del mismo…
- En aquel entonces se hacían inversiones considerables en infraestructura y equipamiento. Ya se han construido 10 centros del primer nivel y se tiene programado para el 2014 concluir la construcción los 35 MINSACAPSI que funcionaran como puerta de entrada al sistema con equipos multidisciplinarios y tecnología adecuada con lo cual se podrán cerrar brechas y mejorar el acceso, especialmente en zona rural. Es claro que el gobierno de turno quiso destacar estas inversiones. Hoy día vemos con tristeza como muchos de estos centros de salud ni siquiera funcionan…
- En alianza con las universidades y los hospitales se busca incrementar la formación de especialistas y generar nuevas plazas para zona rural, incluyendo incentivos y beneficios salariales adicionales. Claramente alejado de la realidad…
Es clarísimo pues que esta evaluación tiene el sesgo de las autoridades nacionales de turno, las cuales trataron de mostrar (¿exagerando?) lo que consideraban, en ese entonces lo mejor y la grandeza del Modelo, y muchas de las aseveraciones son difíciles (por decir lo menos) de comprobar en la realidad…
¿Entonces qué hacemos?
Bueno, lo primero que tenemos que hacer es evaluar cómo estamos y trabajar muy duro para lograr el consenso político necesario para integrar nuestros eervicios de salñud, avanzando en el desarrollo de las RISS.
Para fortuna nuestra, el Apéndice “C” del documento de referencia para este artículo nos ofrece en detalle algunos instrumentos de política pública y los mecanismos institucionales disponibles para conformar Redes Integradas de Servicios de Salud, los cuales conviene tomar ya mismo muy en cuenta. Comparto la parte introductoria para ambos:
“Los instrumentos de política pública representan las formas y medios (estrategias y recursos) que los gobiernos utilizan para lograr sus metas y objetivos y comprenden instrumentos jurídicos, formación de capacidades de otros, impuestos y tarifas, gastos y subsidios, y la exhortación e información.
Las opciones de instrumentos de política pública se han agrupado en dos sub-grupos: instrumentos jurídicos e instrumentos no jurídicos. Los instrumentos no jurídicos incluyen todas las opciones anteriores que no corresponden a la categoría jurídica. Ejemplos de la aplicación de algunos de estos instrumentos específicos al tema de RISS incluyen: a) la asignación de la población que se atenderá sobre la base del territorio; b) la planificación de los servicios de acuerdo a las necesidades de la población; c) la definición de una cartera integral de servicios de salud; d) la normalización del modelo de atención centrado en la persona, la familia y la comunidad; e) la normalización del enfoque intercultural y de género en los servicios, lo que abarca la utilización de la medicina tradicional; f) la sensibilidad hacia la diversidad de la población; g) la normalización de la puerta de entrada al sistema; h) la regulación del acceso a la atención especializada; i) las guías de práctica clínica; j) las políticas de formación y gestión de los recursos humanos compatibles con las RISS; k) el pago per cápita ajustado según condiciones de riesgo de la población; l) las políticas públicas integradas entre distintos sectores, y m) la colaboración intersectorial para abordar los determinantes de la salud y la equidad en salud”.
“Los mecanismos institucionales son los que se pueden establecer en las instituciones gestoras/prestadoras de servicios de salud, y pueden agruparse en vías clínicas y vías no clínicas. Las vías clínicas corresponden a los mecanismos relacionados con la asistencia sanitaria propiamente dicha, e incluyen, por ejemplo: a) los equipos multidisciplinarios; b) la rotación de personal entre los niveles de atención; c) la historia clínica única (electrónica); d) las guías de referencia y contrarreferencia; e) la gestión de casos; f) la telesalud; y, g) el autocuidado y cuidados en el hogar, debidamente apoyados y remunerados. Por otra parte, las vías no clínicas se refieren a los mecanismos de apoyo al proceso asistencial e incluyen: a) la misión y visión de la organización compartidos; b) la planificación estratégica, asignación de recursos y evaluación del desempeño compartidos; c) la definición de funciones y responsabilidades de cada componente de la red como parte del continuo de prestación de servicios de salud; c) la participación del personal de salud y los usuarios en la gobernanza; d) los diseños organizacionales matriciales; e) las centrales de regulación únicas de visitas; f) los sistemas de apoyo clínico y logístico compartidos; g) el identificador (código) de usuario único; h) los equipos de asistencia social para la coordinación intersectorial; y i) las estrategias de compra de servicios (o compromisos de gestión) que promueven la integración de los servicios de salud. La separación entre vías clínicas y vías no clínicas eses artificial y se ha hecho con el único propósito de facilitar la presentación de las opciones en el Apéndice C”.
Para finalizar comparto un resumen, también tomado del documento de OPS, de las barreras y facilitadores de la conformación de RISS.
La evidencia a favor de integrar nuestros servicios de salud es evidente ¡Actuemos sin más demoras por favor…!
