El derecho de los niños panameños a la salud, está claramente establecido en la Convención sobre los Derechos del Niño, la cual adoptamos en la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 20 de noviembre de 1989.
De acuerdo con la Convención, los niños deben disfrutar del más alto nivel posible de salud y tener acceso a servicios para la prevención y el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación. La CDN enfatiza en particular que los países adopten las medidas apropiadas para reducir la mortalidad infantil, y en la niñez asegurar a todos los niños la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias. Asimismo, se asume el compromiso de combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible, el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del ambiente.
Para poner en perspectiva el estado del derecho de los niños panameños a la salud, comparto con ustedes una mirada actualizada, desagregada por sexo, a la situación de los indicadores relacionados con la salud de los niños panameños en las Metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, ODS, complementándolos con información sobre el estado nutricional de los infantes, y matizando, cuando sea posible, el efecto de la pobreza multidimensional en que viven los niños, niñas y adolescentes, sobre los indicadores de salud seleccionados.
El derecho de los niños panameños a la salud en las Metas de los ODM y los ODS
Los indicadores del ODM 4 y el derecho a la salud
Este objetivo tenía una sola meta, orientada a reducir la mortalidad de las niñas y los niños menores de 5 años mediante el seguimiento de tres indicadores que contribuyen a evaluar las condiciones de acceso a los servicios de salud y la situación nutricional de ese grupo de población. Veamos cómo estamos en la actualidad para cada uno de los indicadores de la Meta 4A, la cual planteaba reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años.
Indicador 4.1 Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años
Durante el período de seguimiento de los ODM, la tasa de mortalidad de menores de 5 años mostró variaciones, fluctuando desde 24.3 en 1990, hasta 16.2 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el año 2015.
El análisis por sexo indica que la mortalidad de los hombres fue más alta que la de las mujeres y que, en algunos períodos, se observaron disminuciones importantes. Aunque mostramos una clara tendencia a la disminución, que es mayor para los niños, no alcanzamos la meta estimada de 8.1 defunciones de menores de cinco años por cada 1,000 nacidos vivos en el 2015. No obstante, considero que esta meta fue demasiado ambiciosa, y requirió de una reformulación que fue renovada en la Meta 3.2 del ODS salud, la cual estableció disminuir la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1.000 nacidos vivos. Baste pues con subrayar que ya cumplimos la nueva meta.
Aunque hayamos cumplido la meta del ODS, es importante subrayar que las principales causas de muerte en menores de cinco años (neumonías, diarreas, desnutrición, accidentes y violencias) fueron en su mayoría evitables y en muchos casos el acceso de niños a los servicios de salud que necesitan también es limitado.
Es importante destacar adicionalmente, que los datos a nivel nacional esconden las desigualdades en el derecho de los niños panameños a la salud, que se presentan entre las diferentes áreas del país, como se evidencia en la siguiente gráfica al comparar la mortalidad de menores de cinco años de acuerdo al Índice de Pobreza Multidimensional para Niños, Niñas y adolescentes.
La misma situación se observa al desagregar la mortalidad de menores de cinco años, de acuerdo al sexo. Cabe subrayar además, que en las provinvias de Darién, Veraguas y Los Santos, así como en la comarca Guna Yala, la mortalidad fue mayor para las niñas menores de cinco años.
Para atender las causas de la mortalidad de menores de 5 años, y garantizar el derecho de los niños y niñas a la salud, el Estado debe fortalecer el proceso de transformación del sistema público de salud, garantizando la atención gratuita, con equidad y calidad de todos los niños y niñas que acudan a las instalaciones públicas de salud; el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), que incluye una gama de vacunas gratuitas y obligatorias; la construcción y ampliación de instalaciones de salud donde sea necesario; los programas de nutrición infantil y materna, entre los que se incluye la distribución de hierro y vitamina A, el Plan Nacional de Micronutrientes, y otros proyectos dirigidos a fortalecer la salud materna y de los menores de 5 años. El gran desafío sigue siendo ampliar la cobertura, ya que algunos de los programas no cubren las áreas rurales e indígenas, donde se registran en mayor medida las causas de muerte evitables.
Indicador 4.2 Tasa de mortalidad infantil
Aunque la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) disminuyó desde 18.9 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el año 1990 hasta 12.3 en 2015, no alcanzamos la meta estimada para el país, de 6.3 muertes por cada 1,000 nacidos vivos, lo cual coloca en riesgo el derecho a la salud de los infantes. No obstante, al igual que para el indicador previo, subrayo que esta meta fue demasiado ambiciosa.
El análisis por sexo también indicó que la mortalidad de los hombres es más alta que la de las mujeres y que, en algunos períodos, se observaron disminuciones importantes. Sin embargo, es muy importante subrayar que, la tendencia de la mortalidad infantil muestra un ligero pero claro aumento entre las niñas.
Las principales causas de las defunciones de los infantes (menores de 1 año) se concentraron en ciertas afecciones originadas en el período perinatal, y en las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. Estas cifras confirman la necesidad de hacer más énfasis en el control prenatal, la educación en salud sexual y reproductiva, la nutrición de la mujer, las condiciones ambientales y el control de salud de los recién nacidos, entre otros aspectos. Para el mejoramiento del desempeño de este indicador es importante atender la necesidad de ampliar la accesibilidad y calidad de la atención de los servicios de salud, incluyendo la consejería genética.
Al analizar el comportamiento del indicador por provincias y comarcas, introduciendo la situación de pobreza multidimensional, para verificar si afecta el goce del derecho de los niños panameños a la salud, llaman poderosamente la atención, y debe ser motivo de investigación adicional dos hechos que riñen con el comportamiento de este indicador: (i) no se observa la relación esperada entre la tasa de mortalidad infantil (2017) y el Índice de Pobreza Multidimensional, IPM, y (ii) la comarca Kuna Yala, consiguió disminuir “en un año” la tasa de mortalidad infantil desde 34.0 en el 2016 a 9.9 en el 2017.
La misma situación se observa al desagregar la mortalidad infantil por comarcas y provincias, de acuerdo al sexo. Cabe subrayar además, que en las provinvias de Darién, Veraguas y Herrera, así como en la comarca Guna Yala, la mortalidad fue mayor para las niñas menores de un año.
Indicador 4.3 Proporción de niños de un (1) año vacunados contra el sarampión
Este indicador representa el porcentaje de niñas y niños de 1 año de edad que han recibido al menos una dosis de la vacuna contra el sarampión, lo cual contrbuye de forma importante al goce del derecho del derecho de los niños panameños a la salud.
De acuerdo con el MINSA, en Panamá no ha habido casos autóctonos de sarampión desde 1996, aunque en el año 2011 hubo 4 casos importados (contagiados fuera del país). Esto ha sido así, porque se mantiene una adecuada cobertura de vacunación, pero anualmente se acumulan una cantidad de niños que quedan desprotegidos porque ni la cobertura, ni la efectividad de la vacuna es de 100%.
La población entre 1-4 años en Panamá es de 296 mil 313 (2016). La vacuna contra el sarampión tiene una efectividad de 95%; es decir que el 5% adecuadamente vacunado no queda protegido. La cobertura de vacunación de sarampión en Panamá en niños de 1-4 años es de 90%; por lo tanto, cada año queda 15% de esa población con susceptibilidad de desarrollar sarampión.
Adicionalmente, es importante subrayar que los panameños debemos tener especial cuidado en nuestros puertos de entrada pues cada año recibimos más de 2.5 millones de visitantes con un crecimiento importante del puerto de Cruceros.
Derecho de los niños panameños a la salud: avances en el cumplimiento de las metas 3.1 y 3.2 del ODS sobre salud.
Meta 3.1 del ODS 3. Reducir la mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos
Como demuestran las cifras disponibles del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo, complementadas con algunas estimaciones personales, Panamá cumplió ya con la Meta 3.1 de reducir la mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos y mantenemos una clara tendencia al descenso desde hace más de 15 años.
Sin embrago, las principales causas de muerte materna son en su mayoría evitables y en muchos casos el acceso de las mujeres a los servicios de salud que necesitan, con equidad y calidad, es limitado. En los últimos nueve años casi el 40% de las muertes maternas en el país, han sido causadas por: hemorragia posparto, eclampsia y Preeclampsia y sepsis puerperal. Es importante subrayar que, aunque estamos reduciendo la RMM, las cifras por estas causas se mantienen relativamente estables y debemos hacer más.
Pero no cantemos victoria porque los avances alcanzados no son parejos en todo el territorio nacional como consecuencia de la gran desigualdad que nos caracteriza y la pobreza que genera ésta. La siguiente gráfica muestra una relación directa entre el IPM y la razón de mortalidad materna: “mientras mayor es la pobreza multidimensional, mayor es la razón de mortalidad materna”.
La excepción es la comarca Ngäbe Bugle, que tiene el mayor índice de pobreza multidimensional y una razón de mortalidad materna cuatro veces menor que las demás comarcas, disminuyendo, en solo un año, un promedio histórico de 200 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, a tan solo 83. Es un dato positivo que requiere investigación.
Meta 3.2 del ODS. Reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1.000 nacidos vivos, y reducir la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1.000 nacidos vivos.
Ya me referí antes a la mortalidad de menores de cinco años, baste con subrayar que ya cumplimos la Meta establecida en el ODS. Veamos nuestra situación para la mortalidad neonatal. La siguiente gráfica muestra claramente que también desde hace quince años mantenemos una tendencia al descenso, cumpliendo claramente con la Meta 3.2.
Sin embargo, las principales causas de muerte en menores de cinco años (neumonías, diarreas, desnutrición, accidentes y violencias) fueron en su mayoría evitables y en muchos casos el acceso de niños a los servicios de salud que necesitan también es limitado.
Adicionalmente, como es el caso de la mortalidad materna y la mortalidad infantil, los avances alcanzados no son parejos en todo el territorio nacional, y algunas poblaciones corren el riesgo de no alcanzar la meta de reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1.000 nacidos vivos.
No obstante, al analizar el comportamiento del indicador por provincias y comarcas, introduciendo la situación de pobreza multidimensional en niños, niñas y adolescentes, llaman poderosamente la atención, y debe ser motivo de investigación adicional dos hechos que riñen con el comportamiento de este indicador: (i) no hay relación clara entre la tasa de mortalidad neonatal (2017) y el IPM de niños, niñas y adolescentes, y (ii) las comarcas Kuna Yala y Ngäbe Buglé, teniendo el mayor IPM, tienen la menor tasa de mortalidad neonatal.
La desnutrición infantil y el derecho de los niños panameños a la salud
La desnutrición infantil en Panamá y en cualquier otro país, es el resultado de la interacción entre el consumo inadecuado de alimentos y las infecciones frecuentes. Es decir, el niño padece hambre y se enferma a menudo. Estos resultan ser consecuencias de pobreza, logros educativos insuficientes, acceso inadecuado a alimentos, servicios de salud y saneamiento insuficientes o ausentes. Además, el estado de nutrición de la madre, antes y durante el embarazo determina la salud de ella, y el estado de salud del feto y el recién nacido.
De acuerdo con documento “Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional 2018”, utilizando datos oficiales del MINSA, publicado al final del año pasado por varias agencias de las Naciones Unidas, el 19% de los niños panameños menores de cinco años padecen de desnutrición (68,000 infantes), superando en esta penosa estadística, a países con un crecimiento económico muy inferior al nuestro, lo que demuestra, una vez más, que el modelo económico del que tanto nos vanagloriamos, beneficia principalmente a una minoría de panameños.
Por otro lado, de acuerdo con el IPM-Panamá 2017, el 19.1% de los panameños (777,752 personas) se encuentran en una condición de pobreza multidimensional. Es de esperar que los ingresos monetarios de esas familias panameñas no lleguen a cubrir la mitad del costo calórico de la canasta básica familiar por mes. Por lo tanto, no parecen estar en capacidad de protegerse contra el hambre y, muy probablemente, la están padeciendo de forma ocasional o permanente, ocasionando desnutrición infantil en forma aguda y crónica.
Como era de esperarse, en las comarcas indígenas fue en donde se presentó las mayores proporciones de personas pobres multidimensionales: en la Comarca Ngäbe Buglé (93.4%), Comarca Guna Yala (91.4%) y Comarca Emberá (70.8%). El promedio de estos tres valores supera en 4.5 veces el valor del promedio nacional, lo que evidencia también con esta medida una la disparidad existente y que ya era previamente conocida. En cuanto a las provincias, las tres con mayor porcentaje de personas en condición de pobreza multidimensional y por encima del promedio nacional, fueron: Bocas del Toro (44.6%), Darién (40.0%). En estas dos, habitan una amplia población indígena (62.6%).
El bajo peso al nacer como limitante del derecho a la salud
De acuerdo con el INEC, casi 7,000 niños presentaron bajo peso al nacer en el territorio nacional durante el 2017, lo que equivale al 9% de todos los nacimientos. Esta cifra, que muestra una tendencia al aumento, proporciona una importante aproximación al estado de la desnutrición infantil en Panamá, y debe ser motivo de preocupación para las autoridades y la sociedad, pues tiene graves consecuencias para los recién nacidos y su futuro.
Pero estas cifras no son homogéneas en todo el territorio nacional, afectando más, la desnutrición y el bajo peso al nacer a nuestras comarcas indígenas, como se demuestra en la siguiente gráfica, correspondiente al 2017.
No encontré información que permita establecer correlación entre la edad y el nivel educativo de la madre con el bajo peso al nacer, pero la información internacional, así lo demuestra. En todo caso, estos datos obligan a una investigación de los factores que afectan y/o protegen a las madres y las familias en nuestro territorio y, en el mejor de los casos, el crecimiento y desarrollo de los recién nacidos afectados en un periodo lo suficientemente amplio para conocer de sus capacidades y estado de salud en las diferentes etapas de la vida.
Consecuencias a largo plazo de la desnutrición infantil
De acuerdo con los expertos, las consecuencias de desnutrición infantil están directamente relacionadas con retardo en el crecimiento y el desarrollo psicomotor, afectación del desarrollo del cerebro, mayor riesgo de enfermedad, con efectos adversos a largo plazo, incluyendo disminución en la capacidad de trabajo físico y en el desempeño intelectual en la edad escolar, la adolescencia y la edad adulta, lo que repercute en la capacidad del individuo para generar ingresos, y lo que lo colocará en una situación de explotación a la que no puede negarse debido a amenazas, violencia, coerción, abuso de poder o engaño.
La desnutrición crónica coarta además el derecho a la salud, al incrementar la propensión a enfermedades como obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemias e incapacidades. Igualmente, la desnutrición durante los primeros años de vida, a través de sus efectos adversos en el crecimiento durante la infancia de las mujeres, tiene efectos negativos en el peso al nacer de la siguiente generación.
Conclusiones
Para concluir me permito citar para Panamá, los comentarios finales que sobre el derecho de los niños a la salud, hace el documento de la CEPAL y UNICEF, titulado “América Latina y el Caribe a 30 años de la aprobación de la Convención sobre los Derechos del Niño”.
- Panamá muestra avances importantes, como un mayor nivel de cobertura de la atención y menores barreras de acceso a los servicios de salud para la población infantil y adolescente.
- No obstante, en cuanto al acceso universal a la salud, es clave señalar que aún persisten brechas e inequidades asociadas con la etnia, el ingreso o el territorio.
- Para que la atención de la salud sea adecuada en el país, se requieren mayores esfuerzos para mejorar la calidad de los sistemas de salud, con énfasis en las desigualdades territoriales.
- Además de aumentar la cobertura y la calidad de la atención, es necesario seguir trabajando por aumentar el acceso al agua potable y al saneamiento, en tanto estos tienen una relación directa con la menor morbilidad de la población infantil.
- Además, existen temas emergentes que afectan la salud y los derechos de los niños, niñas y adolescentes, incluidas la mayor carga de las enfermedades no transmisibles y la necesidad de fortalecer los servicios de salud adolescente.
Complemento estos excelentes comentarios, con mis conclusiones en la publicación “Desde los acuerdos de la Concertación Nacional para el Desarrollo al pacto de Estado por la Salud: Llegó la hora de transformar el sistema público de salud”
- Desde los acuerdos de la Concertación Nacional para el Desarrollo al pacto de Estado por la Salud, los panameños han generado abundante y suficiente material escrito y experiencias aleccionadoras, que están disponibles para que las nuevas autoridades, con la participación y el control social de la población, avancen en la transformación del sistema de salud y alcancemos la cobertura universal de salud.
- Para garantizar el cumplimiento del derecho de los niños panameños a la salud, contarán además con los recursos financieros, humanos y estructurales para atender las necesidades de atención de la población.
- Recomiendo unificar los equipos que han trabajado en el proceso desde los acuerdos de la Concertación Nacional para el Desarrollo al pacto de Estado por la Salud y fortalecer la independencia y liderazgo de la Comisión de Alto Nivel.
