Humanización de la atención es un imperativo ético, pues la salud lleva implícito el sentido humanístico de contribuir al bienestar del ser humano. Sin embargo, es un imperativo ético en estos tiempos en los que la práctica médica, estrechamente asistida por el avance técnico y científico, detenta como nunca antes un sorprendente poder sobre las personas. Ese dominio, en ausencia de claros referentes éticos, puede conducir fácilmente a la deshumanización de la práctica, alejándonos de nuestro compromiso solemne de “consagrar nuestra vida al servicio de la humanidad…” Intentaré en esta publicación referirme a los elementos de contexto que considero relevantes, y compartiré al final algunas referencias sobre el tema que supongo apropiadas. Estoy seguro de que quienes dominan el argumento, aportarán con sus opiniones y nos recomendarán las lecturas más actualizadas y provechosas para alcanzar la humanización de la atención.

Humanización de la atención: ¿qué significa?

Antes de entrar en los elementos de contexto que subyacen de forma directa e indirecta a la “humanización/deshumanización” de la atención; comparto por su contundencia, y para que tengamos bien claro desde el principio, a qué nos estamos refiriendo, la posición de Aldo Miguel Santos Hernández y Margarita Peña Lage, en su excelente artículo titulado “Humanización de la atención sanitaria; retos y perspectivas”. Para ellos, los atributos más comunes de la deshumanización y despersonalización de la práctica sanitaria, son:

• La «cosificación» del paciente que «pierde sus rasgos personales e individuales, se prescinde de sus sentimientos y valores y se le identifica con sus rasgos externos», y pasar a ser tratado como: «la cama número tal», «la colecistitis» o «la historia clínica más cual».
• Falta de calor en la relación humana, distanciamiento afectivo por parte del personal, rayando en fría indiferencia o indolencia.
• Ausencia de un entreveramiento creativo entre los ámbitos personales del paciente y de los miembros del equipo asistencial, que favorezca formas mutuamente enriquecedoras de encuentro.
• Violación de los derechos del enfermo (privacidad, confidencialidad, autonomía…), que puede llegar incluso a la negación de sus opciones últimas.

Factores que dificultan la humanización de la atención

Iniciaré con aquellos que afectan de forma directa el “desempeño del sector salud”, y claro está, las posibilidades de humanizar la atención. Veamos en la siguiente gráfica, aquellos que considero más relevantes y más abajo algunas reflexiones sobre éstos…

La Rectoría del sistema y la humanición de la atención

Como manifesté en “¿Integramos nuestros Servicios Públicos de Salud?” y reitero ahora: “La segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica (deshumanizados), el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por si misma o en conjunto con otros factores”.

Abunda la información sobre el tema, los invito a releerla con mente abierta y deseos genuinos de cambio… Solo les recuerdo que las autoridades de salud de América, entre ellas nuestro Ministro de Salud, aprobaron en la reunión del Consejo Directivo 53, llevado a cabo en 2014, la Resolución CD53.R14, que nos compromete a desarrollar la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”…

Insisto en que “¡No es por falta de dinero!”, que nuestro sistema de salud está en crisis. En mi opinión los problemas surgen de tres grandes vertientes. Por un lado la falta de aptitud de muchos de nuestros funcionarios públicos, se le suma la ineficiencia producto de la desorganización, propiciada por el descontrol y la corrupción, y en no pocos casos la indiferencia y falta de compromiso en la gestión pública. Todas íntimamente vinculadas a la necesidad de fortalecer la capacidad de Gestión Pública y la necesidad de eliminar la injerencia nociva de los intereses políticos, económicos, y gremiales en las cuestiones pública.

El incumplimiento de nuestras autoridades con las Funciones Esenciales de Salud Pública y el fortalecimiento de su capacidad Rectora, es un asunto que debemos abordar de forma prioritaria. Y en este caso particular las Funciones Esenciales 9, 8 y 6, directamente relacionadas con el tema que nos ocupa.  Estas funciones,  como se aprecia en los Resultados de la evaluación llevada a cabo en nuestro país, el 4 de septiembre de 2014, resultaron con una muy baja evaluación, lo cual dificulta claramente la rectoría de la humanización de la atención

Para evaluar el desarrollo de esta función se analizaron cuatro indicadores, todos claramente relacionados con la posibilidad de humanizar la atención. Es de suponer que los resultados fueron negativos en los cuatro casos:

1. Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, individuales y colectivos.
2. Mejoría de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud.
3. Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud para apoyar la toma de decisiones en salud pública.
4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios.

Huelga comentar que el instrumento de evaluación le permite al MINSA la identificación de aquellos factores críticos a considerar para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la “infraestructura” de salud pública, entendida como el conjunto de recursos humanos, fórmulas de gestión y recursos materiales necesarios para dicho propósito. En este caso permite formular un plan de acción con intervenciones para abordar los componentes de cada uno de los cuatro indicadores de la Función. Solo tenemos que desarrollarlo…, y que yo sepa, está pendiente…

Una gerencia estratégica para apoyar la humanización de la atención

Sobre la necesidad de una gerencia estratégica efectiva, que contribuya a humanizar la atención, conviene recordar que “los perfiles más frecuentes de actuación gerencial no favorecen esta gerencia. En la mayoría de los casos, nuestro gerente posee educación formal limitada al campo clínico, su apreciación de problemas es personal y subjetiva, basada en el criterio centrado en la enfermedad, más que en el juicio colectivo, carece de una visión global de la organización, que le impide ocuparse de soluciones alternativas y lo obliga a operar bajo condiciones de incertidumbre, sin promover la utilización de datos cuantitativos e indicadores de gestión que promuevan el desarrollo institucional, lo que lo hace no estar “en control” de la situación”.

En muchos casos, la insuficiente capacidad operativa de los servicios y el gasto improductivo, son consecuencia de cinco variables que hay que abordar de forma sistemática para poder lograr esa gerencia efectiva que “hace viable el mejor uso de los recursos para satisfacer las necesidades de salud sentidas y expresadas por la población”, en este caso la humanización de la atención. Démosle un vistazo…

• La Dirección: La Dirección la imprime el nivel político Central, tiene por tanto el sesgo político del grupo en el poder, así como el del modelo de tipo financiero y económico predominante, el cual define el marco de referencia para la movilización de la totalidad de los recursos institucionales. Incluye políticas, estrategias y prioridades, las cuales, lamentablemente en nuestro país, suelen cambiar cada cinco años, sin que tengamos una propuesta clara de Estado o de Nación.
• Los Estilos Gerenciales se refieren al comportamiento de los gerentes de servicios, elementos críticos en la estructura institucional, que poseen la capacidad “potencial” para articular y conducir procesos de cambio. En nuestro país muchos de los directores de establecimientos de salud son de orientación clínica e individualista, privilegiando el tratamiento de enfermedades…
• La Cultura Institucional se refiere a los valores que condicionan formas de comportamiento del personal. En el contexto de la crisis institucional que aqueja a los sistemas nacionales de salud, uno de los factores de comportamiento institucional más perniciosos es la actuación burocrática centrada en el interés del personal y no en el de los usuarios. Representan las tradiciones, creencias y valores que le dan vida a la organización y la distinguen de otras. Es el modo en que las organizaciones piensan, sienten y actúan.
• Los   Sistemas: incluyen la organización y todos los métodos operativos o técnicas utilizadas en la prestación de servicios y procesos administrativos auxiliares; son esencialmente parámetros de comportamiento, en torno a los cuales se articulan otras acciones sustantivas.
• Los Recursos: identifican a toda clase de insumos físicos, económicos y humanos, cuya productividad no suele ser la esperada, de acuerdo a la inversión que la sociedad ha efectuado en ellos.

Psicología de la deshumanización de la atención

En su artículo: “Dehumanization in Medicine: Causes, Solutions, and Functions”, Omar Sultan Haque y Adam Waytz, (original en inglés) afirman que:

“La deshumanización de la medicina no es el resultado de malas intenciones por parte de los cuidadores. Más bien, la deshumanización no intencional de los pacientes se puede producir de forma inconsciente como un subproducto de la forma en que las mentes evolucionadas de los seres humanos, interactúan con las actuales prácticas sociales generalizadas y los requisitos funcionales en los hospitales”

“La deshumanización es endémica en la práctica médica. En este artículo se analiza la psicología de la deshumanización que resulta de las características inherentes de los centros médicos, la relación médico-paciente, y el despliegue de las prácticas clínicas de rutina. En primer lugar, identificamos seis principales causas de la deshumanización en los centros médicos (desindividuación, deterioro de la capacidad de negociación y participación (¿agency?) del paciente, disimilitud, la mecanización, la reducción de la empatía y la desvinculación moral)”

“A continuación, se proponen seis soluciones para estos problemas (individuación, reorientación de la “agencia” de los pacientes, promoción de similitud, personificación y procedimientos de humanización, inclusión de evaluación de cualidades de empatía y compromiso moral en los procesos de selección de personal). Finalmente, se discute cuando la deshumanización en la práctica médica es potencialmente funcional y cuando no lo es”.

“Cada estrategia tiene por finalidad disminuir la deshumanización relacionadas en particular con una de las causas examinadas más arriba, pero algunas de estas estrategias también se aplicará a más de una causa…”

Me llamó muchísimo la atención la evaluación psicológica que proponen para  los aspirantes a profesionales de la salud, buscando conocer si tienen la capacidad de ser empáticos y humanos con sus pacientes. ¿Cuántos de nosotros seríamos médicos si nos hubiesen sometido a esa evaluación?, De hecho lo están haciendo en varias universidades de los EEUU. En todo caso, es clarísimo para mí que llevar cabo las seis estrategias propuestas para la práctica médica, hay que trabajar, y mucho, en los elementos de contexto antes señalados.

 Factores sociológicos

Recomiendo la lectura completa del excelente artículo de Aldo Miguel Santos Hernández y Margarita Peña Lage titulado “Humanización de la atención sanitaria; retos y perspectivas”, citado al inicio. Ellos nos presentan el análisis fenomenológico de aquellos elementos que piensan tienen un mayor peso en la despersonalización y la deshumanización en la asistencia sanitaria contemporánea…

“Hemos creído de utilidad, con miras a facilitar la comprensión, distinguir entre los factores de tipo sociológico, los atribuibles a la organización y funcionamiento de las estructuras sanitarias, los imputables al personal sanitario y los relativos al paciente y su medio, así como aquellos originados por la aplicación inadecuada de los avances de la tecno ciencia médica. Sin embargo, tal distinción corre el riesgo de incurrir en enojosas simplificaciones, pues en realidad todos estos factores interactúan de forma tan compleja y proteica que en la praxis cotidiana se hace con frecuencia imposible tal categorización…”

El paciente y su medio

Lo mismo recomiendo para ahondar en los “Factores Relativos al Paciente y su Medio”. Me referiré brevemente a cuatro de ellos…

“Desconfianza. Con frecuencia el paciente, basándose en experiencias negativas – suyas o de quienes le rodean – acudirá ante el personal sanitario con serias reservas que le impedirán abrirse al encuentro. Esta situación le sitúa «a la defensiva», el paciente omite aspectos relevantes o llega a mentir e incluso en algunos casos, alberga una agresividad latente que fácilmente puede degenerar en franca hostilidad. La desconfianza crea un enrarecido clima, lesivo de la relación médico paciente.

Falsas Expectativas. La percepción errónea de las potencialidades y avances de la tecnología, del saber médico así como de la organización y funcionamiento de los sistemas sanitarios, hacen que no pocas personas depositen una fe desmesurada en los «prodigios» de la ciencia médica, lo que desembocará tarde o temprano en frustración y amargura. Esto predispone al paciente y a su familia, enturbiando las relaciones con el personal de la salud, pues a menudo las limitaciones no son asumidas como propias de la imperfección de la ciencia o las estructuras, sino que serán injustamente atribuidas a la incapacidad o el desinterés de los responsables de su aplicación y funcionamiento.

Ejercicio Inadecuado de la Autonomía .Sucede con relativa frecuencia que la persona, al sentirse enferma, confiada en los conocimientos adquiridos a través de los medios de difusión y de los materiales de divulgación científica popular, realiza una tentativa de autodiagnóstico, para luego buscar mediante la autogestión el médico que cree más adecuado. Pero como el paciente tiene sólo conocimientos generales enmarcados en lo que se ha denominado «cultura médica», acaba buscando un especialista para cada síntoma o signo que padece. Cuando el problema de salud sufre una descompensación o agravamiento, el enfermo acude entonces al servicio de urgencias donde, debido a las características y la dinámica propia de estos departamentos destinados al tratamiento de las situaciones de emergencia, no se dispone del tiempo ni la posibilidad de poner el orden y concierto imprescindibles para hallar las soluciones que el paciente tanto necesita.

Tecnociencia Médica y Deshumanización. En los últimos decenios, al igual que en el resto de las ramas del saber y del quehacer humano, las ciencias biomédicas han experimentado enormes progresos en todos los campos (prevención, diagnóstico, terapéutica y rehabilitación). Sin embargo, el ser humano ha terminado con frecuencia siendo también rebajado al plano de un objeto más, bajo el dominio de la ciencia y la tecnología.

Constituye un verdadero reto para la asistencia sanitaria actual, lograr la sabiduría y la mesura necesarias para no sucumbir a la «exaltación técnica», seducción de la que muchos profesionales, pacientes e incluso familiares no logran sustraerse y bajo la cual las acciones médicas, lejos de obedecer a su hondo sentido humano, enfrentan el riesgo de ser degradadas a mera pericia técnica que valiéndose de sofisticados procedimientos y artefactos, termina ocupándose del cuerpo como si se tratase de «una cosa» y no de la expresión de una persona concreta…”

El macrocontexto que afecta la humanización de la atención

Por otro lado, los retos sanitarios más complejos, nos vienen de los problemas y oportunidades del “macro contexto”, esquematizado por la OMS en su Duodécimo Programa General de Trabajo. Muchos de éstos afectan de forma directa la salud mundial y el desarrollo de la Cobertura Universal de Salud, y por ende, inciden de forma directa en la posibilidad de brindar una atención con calidad, calidez y humanizada.

Me referiré brevemente solo a tres de ellas. Las demás están disponibles en la publicación original.

• La llamada “recesión económica” que sufren algunos países, con la consiguiente disminución del gasto público, no es un problema en nuestro país, como expresé claramente en mi publicación “¡No es por falta de dinero!” y reitero ahora “nuestros problemas surgen de tres grandes vertientes. Por un lado la falta de aptitud de muchos de nuestros funcionarios públicos, se le suma la ineficiencia producto de la desorganización, propiciada por el descontrol y la corrupción, y en no pocos casos la indiferencia y falta de compromiso en la gestión pública…
• Por otro lado, sí que estamos afectados por la urbanización rápida y anárquica, que ya es una realidad en nuestro país (aunque puede traer oportunidades en el terreno de la salud)…, acarrea riesgos de exclusión e inequidad.
• El medio ambiente también está sometido a graves presiones. En muchas partes del mundo, y Panamá es una de ellas, el cambio climático pondrá en peligro los requisitos fundamentales de la salud, en particular aire urbano limpio, agua de bebida segura y suficiente, abastecimiento asegurado de alimentos nutritivos, protección frente a fenómenos meteorológicos extremos y vivienda adecuada. De hecho, cada año mueren 12,6 millones de personas a causa de la insalubridad del medio ambiente.

El manifiesto humanista 2000

Para finalizar esta entrega les recomiendo darle un vistazo a las Reglas 1 y 4 del Manifiesto humanista 2000, el cual sintetiza en nueve puntos la ética de este movimiento filosófico, absolutamente pertinente al tema que nos ocupa, veamos:

“Regla 1. La dignidad y autonomía del individuo es el valor central. La ética humanista se compromete a maximizar la libertad de elección, libertad de pensamiento y conciencia, el libre pensamiento y la libre investigación, y el derecho de los individuos a seguir sus propios estilos de vida hasta donde sean capaces y hasta tanto que ello no dañe o perjudique a otros…

Regla 4. El humanismo reconoce… que no debemos tratar a los demás seres humanos como meros objetos…; debemos considerarlos como personas dignas de igual consideración que nosotros mismos… Aceptan la Regla de Oro según la cual «no debes tratar a los demás como no quieras que te traten a ti». También aceptan por la misma razón el antiguo mandato de que deberíamos «recibir a los extranjeros dentro de nuestras posibilidades», respetando sus diferencias con nosotros. Dada la multiplicidad actual de credos, todos somos… en una comunidad más amplia”.