Por otro lado mantengo la invitación a la lectura del artículo de “The Lancet Global Health Commission on High Quality Health Systems in the SDG Era”, titulado Sistemas de salud de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Aunque el artículo hace referencia principalmente a los países de bajos y medianos ingresos (PBMI), considero que buena parte de sus conclusiones son absolutamente pertinentes a nuestro sistema de salud y nuestro país, el cual, a pesar de haber ingresado a la lista de países de altos ingresos, es uno de los más desiguales del planeta, por lo que nuestro promedio de ingreso nacional bruto per cápita superior, oculta la realidad de la mayoría.
En ese contexto, consideré apropiado mantener en esta entrega un resumen de las ideas centrales de la publicación de The Lancet. Espero que sea del provecho de todos, en especial a nuestras nuevas autoridades, y a los ciudadanos que participan en el debate sobre el derecho a la salud y la atención humanizada en Panamá.
Introducción
“Si bien en las últimas décadas los han mejorado sus resultados en materia de salud, actualmente nos enfrentamos a una nueva realidad. Los continuos cambios en las necesidades médicas, las crecientes expectativas de los ciudadanos y los nuevos y ambiciosos objetivos del sector salud están elevando el nivel que los sistemas sanitarios deben superar para producir mejores resultados y aportar un mayor valor social. Sin embargo…, la calidad de la atención en salud no debería limitarse a la esfera de las élites ni ser una aspiración para un futuro distante, sino un componente integral de todos los sistemas de salud. Además, el derecho humano a la salud pierde todo su sentido en ausencia de una buena calidad asistencial, puesto que los sistemas sanitarios no serán capaces de mejorar la salud sin ella”.
“Proponemos que los sistemas sanitarios sean evaluados principalmente según sus efectos, tales como la mejora y distribución equitativa de la salud; en función de la confianza que los ciudadanos depositen en su sistema de salud, y a partir de su beneficio económico y sus procesos asistenciales, definidos como prestación adecuada de cuidados y experiencias positivas entre los usuarios”.
“Los cimientos de los sistemas sanitarios de alta calidad están constituidos por la población y sus necesidades y expectativas en materia de salud; la buena gestión del sector sanitario y las alianzas entre los distintos sectores; las plataformas para la prestación de cuidados; los niveles de dotación y las destrezas del personal, y las herramientas y recursos disponibles, desde los medicamentos hasta el manejo de la información. Además de contar con cimientos sólidos, los sistemas de salud deben desarrollar la capacidad de medir los datos y usarlos para aprender de ellos”.
“Los sistemas sanitarios de alta calidad deben regirse por cuatro valores: estar al servicio de los ciudadanos, ser equitativos, ser resistentes y ser eficientes”.
Calidad de la atención en salud: Conclusiones de la Comisión
Luego de explorar las dimensiones éticas de los cuidados de alta calidad en entornos con recursos limitados, y revisado las medidas disponibles y las estrategias de mejoramiento. La Comisión llegó a las siguientes cinco conclusiones:
1. Los cuidados que recibe la población suelen ser inadecuados; la baja calidad asistencial es común para todas las enfermedades y en todos los países,afectando en mayor grado a los grupos más vulnerables
- “Es frecuente que los diagnósticos sean incorrectos para enfermedades graves como la neumonía, el infarto de miocardio o la asfixia del recién nacido. Los cuidados pueden resultar demasiado lentos para enfermedades que requieren una actuación inmediata, lo que reduce las probabilidades de supervivencia. A nivel del sistema, hallamos grandes brechas en la seguridad, prevención, integración y continuidad, reflejadas en una escasa permanencia de los pacientes y una coordinación insuficiente entre las distintas plataformas asistenciales. Una de cada tres personas residentes en países PBMI refirieron experiencias negativas con su sistema de salud en las áreas de atención, respeto, comunicación y duración (muy breve) de las citas. En el extremo de estas experiencias se situó el trato irrespetuoso e incluso insultante. La calidad asistencial es peor para los grupos vulnerables, entre ellos las personas que viven en situación de pobreza, aquellos con menor nivel educativo, los adolescentes, los afectados por enfermedades estigmatizadoras y las personas marginadas de los sistemas de salud, tales como quienes están privados de libertad”
- “Los gobiernos deberían comenzar por establecer una garantía de calidad de la atención en salud para los servicios de salud a escala nacional, en la que se especifique el nivel de adecuación y la experiencia que pueden esperar los usuarios. A fin de asegurar que todos se beneficien de la mejora de los servicios, la expansión de la cobertura debería dar prioridad a los pobres y a sus necesidades médicas desde un principio. El progreso en la CSU debería medirse en función de la eficacia de la cobertura atendiendo a los criterios de calidad corregidos”.
2. Los sistemas de salud de alta calidad podrían salvar más de ocho millones de vidas al año en los PBMI
- “Cada año mueren más de 8 millones de residentes de países PBMI por enfermedades que deberían ser tratables por el sistema de salud. El 60% de las muertes por enfermedades susceptibles de tratamiento médico se deben a una baja calidad asistencial, mientras que el resto de los fallecimientos son consecuencia de no haber recurrido al sistema de salud. Los sistemas sanitarios de alta calidad podrían prevenir 2.5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares; un millón de muertes neonatales; 900,000 decesos por tuberculosis, y la mitad de todas las muertes maternas cada año”.
- “La baja calidad asistencial puede provocar otros resultados adversos, tales como sufrimiento innecesario por mala salud, persistencia de los síntomas, pérdida de la funcionalidad y recelo y desconfianza hacia los sistemas de salud. El derroche de recursos y los gastos desorbitados son efectos secundarios de los sistemas sanitarios de baja calidad que repercuten en la economía. Por todo ello, solamente una cuarta parte de los residentes en PBMI cree que sus sistemas de salud funcionan bien”.
3. Los sistemas sanitarios deberían medir y comunicar lo que más les importa a los ciudadanos
- “Los países deberían presentar informes públicos anuales sobre el rendimiento de su sistema de salud mediante el uso de un tablero de parámetros clave (p. ej., resultados de salud, confianza de los ciudadanos en el sistema, nivel de adecuación del sistema y experiencias de los usuarios) junto con mediciones centradas en la protección financiera y la equidad.
- “El mantenimiento de registros vitales robustos y de sistemas de información sanitaria actualizados y fiables son condición indispensable para una buena valoración del rendimiento”.
- “Los países necesitan encuestas ágiles e innovadoras y medidas en tiempo real de los centros de salud y los grupos poblacionales, que reflejen los sistemas sanitarios de la actualidad y no los del pasado”.
- “A fin de generar e interpretar los datos, los países deben invertir en instituciones nacionales y en profesionales con marcadas habilidades cuantitativas y analíticas”.
4. Es fundamental realizar nuevas investigaciones para transformar los sistemas sanitarios de baja calidad en sistemas de alta calidad.
- “En muchos países, sabemos poco sobre el nivel de calidad en el tratamiento de enfermedades respiratorias, cáncer, salud mental, lesiones y procedimientos quirúrgicos, o sobre el cuidado que reciben los adolescentes y los ancianos”.
- “Existen amplios puntos ciegos en áreas como las experiencias de los usuarios, el nivel de adecuación del sistema o la confianza que éste genera y el bienestar de los ciudadanos, incluso en los resultados comunicados por los pacientes. La medición de la calidad del sistema de salud en su conjunto y en cada punto del proceso asistencial es imprescindible, pero no se lleva a cabo”.
- “Para reducir estas brechas hará falta no solamente constituir mejores sistemas de información rutinaria sobre la salud con fines de vigilancia, sino además realizar nuevos estudios, tal como se propone en la agenda de investigación de la Comisión. Por ejemplo, será necesario hacer más investigaciones para evaluar con rigor los efectos y costos de las estrategias de mejoramiento recomendadas en lo que concierne a la salud, las experiencias de los pacientes y la protección financiera”.
5. La mejora de la calidad de la atención en salud exigirá tomar medidas en todo el sistema
- “Dado que los sistemas de salud son organismos complejos y flexibles que funcionan en niveles interconectados, es poco probable que las soluciones a pequeña escala (esto es, en términos de profesionales sanitarios o centros médicos) logren por sí solas modificar el rendimiento subyacente del sistema en su conjunto”.
- “Sin embargo, hemos hallado que las intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios dominan el campo del mejoramiento, aun cuando muchas de ellas ejercen un efecto moderado en el rendimiento de los profesionales y son difíciles de llevar a escala y mantener en el tiempo. Para lograr sistemas sanitarios de alta calidad se requiere ampliar el ámbito de las mejoras, de modo que incluya reformas estructurales capaces de actuar sobre los cimientos del sistema”.
Acciones universales para elevar la calidad de la atención en salud
Al final la Comisión respalda cuatro acciones universales dirigidas a elevar la calidad de la atención en salud en todo el sistema sanitario.
- “En primer lugar, los directivos de los sistemas sanitarios deben regirse por la búsqueda de la calidad, adoptando una visión compartida de la calidad asistencial, una clara estrategia para lograr la calidad, estrictas regulaciones y un proceso de aprendizaje continuo. Los ministerios de salud no pueden conseguir este objetivo por sí solos, por lo que deberán asociarse con la empresa privada, la sociedad civil y ámbitos que van más allá del sector salud, como la educación, la infraestructura, la comunicación y el transporte”.
- “En segundo lugar, los países deben rediseñar la prestación de servicios para optimizar los resultados sanitarios en lugar de centrarse únicamente en el acceso geográfico a los servicios. La atención primaria puede abordar un espectro más amplio de problemas de baja urgencia, mientras que los hospitales o centros especializados deberían tratar situaciones que requieran conocimientos clínicos avanzados o acarreen el riesgo de complicaciones imprevistas”.
- “En tercer lugar, los países deberían transformar la fuerza laboral sanitaria basada en idoneidad, impartiendo educación clínica competente, introduciendo cursos de formación ética y cuidados respetuosos, y apoyando y respetando mejor a todos los empleados para que presten los mejores cuidados posibles”.
- En cuarto lugar, los gobiernos y la sociedad civil deberían transmitir a la población la importancia de demandar calidad, para así empoderarlos a exigir esta responsabilidad a los sistemas y a buscar activamente cuidados de alta calidad de la atención en salud.
Reflexión final de la Comisión
“La búsqueda de la calidad de la atención en salud, un sistema sanitario de alta calidad, que mejore la salud y genere confianza y beneficios económicos, es una decisión más política que técnica. Los gobiernos nacionales deben invertir en sistemas sanitarios de alta calidad en beneficio de sus propios habitantes, que sean responsables ante los ciudadanos a través de medidas legislativas, educación sobre derechos, regulación, transparencia y una mayor participación pública”.
“Los países sabrán que están en camino de conseguir un sistema sanitario responsable y de alta calidad cuando los profesionales de la salud y los legisladores políticos opten por recibir su atención médica en sus propias instituciones públicas“.
Improving healthcare quality in Europe: characteristics, effectiveness and implementation of different strategies
De acuerdo con la publicación, “las iniciativas de mejora de la calidad de la atencón adoptan muchas formas, desde la creación de estándares para profesionales de la salud, tecnologías sanitarias e instalaciones sanitarias, hasta auditorías y retroalimentación, y desde el fomento de una cultura de seguridad del paciente hasta la presentación de informes públicos y el pago por la calidad. Para los formuladores de políticas que luchan por decidir qué iniciativas priorizar para la inversión, es clave comprender el potencial de las diferentes estrategias de calidad en sus entornos únicos“.
Este volumen, desarrollado por el Observatorio junto con la OCDE, proporciona un marco conceptual general para comprender y aplicar estrategias destinadas a mejorar la calidad de la atención. Fundamentalmente, resume la evidencia disponible sobre diferentes estrategias de calidad y proporciona recomendaciones para su implementación. Este libro pretende ayudar a los responsables de la formulación de políticas a comprender los conceptos de calidad y ayudarlos a evaluar estrategias individuales y combinaciones de estrategias. La calidad de la atención es una prioridad política y un importante contribuyente a la salud de la población.
Este libro reconoce que la “calidad de la atención en salud” es un concepto ampliamente definido y que a menudo no está claro cómo encajan las estrategias de mejora de la calidad dentro de un sistema de salud y cuál puede ser su contribución particular. Este volumen aclara los conceptos detrás de múltiples elementos de calidad en la política de atención de salud (incluidas las definiciones de calidad, sus dimensiones, actividades y objetivos relacionados), la medición de la calidad y la gobernanza, y lo sitúa todo en el contexto más amplio de la investigación sobre sistemas de salud. Al hacerlo, este libro está diseñado para ayudar a los formuladores de políticas a priorizar y alinear diferentes iniciativas de calidad y lograr un enfoque integral para la mejora de la calidad.
Los invito a revisar y considerar la aplicación de las difrentes estrategias que propone la OCDE junto con la OMS-Europa.