Esto último es un asunto de gran importancia para el país, ya que, a pesar del discurso político-ideológico de cualquier tinte, la presencia del sector privado en los asuntos públicos, con o sin la debida y necesaria regulación y fiscalización del gobierno, ha sido relevante desde el inicio mismo de nuestra existencia como República.
En ese contexto, con el propósito de complementar el debate sobre la transformación del sistema de salud, comparto en esta entrega un breve resumen de tres puntos de vista sobre la conveniencia de propiciar el desarrollo de asociaciones público privadas en salud: las Notas Técnicas del Banco Interamericano de Desarrollo sobre asociaciones público-privadas en salud; el Informe de la Internacional de Servicios Públicos, explicándonos por qué las asociaciones público privadas (APP) no funcionan; y el reciente documento Visión País 2050, que constituye el aporte insigne de APEDE al país para la definición de políticas públicas de Estado que impulsen el desarrollo sostenible.
Notas técnicas sobre asociaciones público privadas en salud
El Banco Interamericano de Desarrollo, BID, a publicado cinco “Notas Técnicas” sobre asociaciones público privadas en salud, en la cuales nos ofrece desde los “Conceptos generales y modelos” de las APP, hasta algunas ideas sobre cómo articular éstas dentro de un programa de inversiones en salud, recorriendo los pasos necesarios antes de implementar una APP en el sector salud. Comparto a continuación un breve resumen de las características que, según el BID, presentan las APP en salud los insto a la lectura de todas las Notas Técnicas.
- Los contratos son de largo plazo (más de 10 años).
- El privado financia la inversión de la infraestructura y tras su puesta en funcionamiento recibe una retribución de la Administración. En las APP sociales, los usuarios no efectúan ningún pago adicional.
- El fundamento conceptual de los contratos de APP se basa en la transferencia de riesgo desde el sector público al privado
- El alcance de los contratos de APP puede presentar un amplio rango, que va desde proveer únicamente la infraestructura, hasta entregar un servicio de salud integral. En términos prácticos, son un mecanismo intermedio entre la provisión pública directa y la privada.
- Los pagos están sujetos a los estándares de servicio definidos en el contrato. La empresa tiene el derecho a percibir un pago en la medida que cumpla el contrato.
- Carácter público: el bien es de propiedad pública o revierte a la Administración al finalizar el contrato; y la planificación, el control y la financiación de la APP es pública.
- La decisión de utilizar APP, debe basarse en una evaluación de “valor por dinero” frente a otras alternativas, lo cual es imprescindible para determinar si la APP resulta una opción más ventajosa que el modelo tradicional, al proporcionar mayor calidad a igualdad de precios o igual calidad a precio inferior.
En este sentido, el BID subraya que “La consistencia de los resultados observados en los contratos de asociaciones público privadas en salud, la convierten en el mecanismo recomendable si el estado busca entregar servicios en el menor plazo posible y con la menor desviación respecto al presupuesto aprobado. Para ello es indispensable contar con apoyo político que impulse estrategias que, combinando gestión del cambio y negociación con los actores involucrados, asegure los derechos de los usuarios y trabajadores.
Sin embargo, no omite advertir que “aunque los beneficios observados en los proyectos de APP son evidentes, hay que evitar el sesgo optimista y caer en la tentación de asumir que estas pueden solucionarlo todo. Si un proyecto está mal estructurado desde un inicio, y no cuenta con el efectivo respaldo político y apoyo de la comunidad, el marco APP no lo mejorará”.
¿Por qué las Asociaciones público privadas (APP) no funcionan?
Por su parte, el documento “¿Por qué las Asociaciones Público-Privadas (APP) no funcionan?”, comisionado por la Internacional de Servicios Públicos (ISP), afirma que: “las asociaciones público privadas, están acostumbradas a ocultar el endeudamiento público, al mismo tiempo que otorgan garantías estatales a largo plazo para que las empresas privadas obtengan beneficios”. El documento, cuya lectura reflexiva completa recomiendo, manifiesta (y demuestra con datos de la investigación comisionada por la ISP), que:
- Las instituciones mundiales y los consultores promueven actualmente las APP en todo el mundo. Los bancos de desarrollo, los gobiernos nacionales, la UE y los organismos donantes proporcionan financiación pública subsidiada específicamente para las APP. Los países sujetos a regímenes del FMI, y otros países en desarrollo, están siendo sometidos a presiones políticas y a campañas de marketing;
- la experiencia de los últimos 15 años muestra que las APP son una modalidad costosa e ineficiente de financiar la infraestructura y desviar la inversión del gobierno de otros servicios públicos;
- los gobiernos nacionales y los gobiernos locales pueden seguir desarrollando la infraestructura utilizando financiación pública para la inversión, y a organizaciones del sector público para prestar el servicio. Esto proporciona al sector público una serie de ventajas, como la flexibilidad, el control, y la eficiencia;
- el sector público podría aumentar la financiación barata a largo plazo, a unas tasas de interés más bajas y durante periodos de tiempo mucho más largos de lo que podría cualquier empresa privada, mediante el uso de ingresos fiscales, o tarifas de usuario, como garantía para suscribir préstamos o emitir bonos que serán reembolsados con los futuros ingresos;
- la creación y el mantenimiento de una mano de obra del sector público crea una bolsa de trabajo digno y formal, como una alternativa al empleo precario, que es cada vez más característico del sector privado, especialmente en el sector de la contratación.
Visión País 2050: asociaciones público privadas en salud
Finalmente, APEDE en su documento Visión País 2050, manifiesta que “el desafío actual consiste en reestructurar el sector público de salud y establecer, de manera paralela, alianzas entre los sectores público y privado (asociaciones público privadas en salud) que redunden en servicios de mayor impacto, con una cobertura más equitativa, de mejor calidad y a un costo sostenible. Propone para el sector salud, los siguientes objetivos estratégicos:
- Incorporar a representantes del sector privado a la Comisión de Alto Nivel (CAN) para aprovechar el potencial que tendrían las alianzas público-privadas en el fortalecimiento de la gestión, la provisión de una cobertura equitativa y la implementación de un financiamiento sostenible del sistema de salud, buscando ampliar el involucramiento del sector privado, sindicatos, usuarios y sociedad civil, para presentar una propuesta integral de reestructuración de la seguridad social y el sector salud.
- Fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud para regir, coordinar y armonizar la gestión de los recursos humanos, financieros y técnicos, priorizando la desconcentración y una mejor ejecución de los planes, proyectos, programas y actividades, mejorando la rendición de cuentas y la transparencia, y reduciendo la ineficiencia en la administración de los servicios.
- Aplicar los principios de universalidad y coordinación intersectorial para alcanzar los objetivos de salud mediante la implementación de un modelo de atención de salud más integral y que incluya acciones de promoción de la salud, la prevención de enfermedades e intervenciones de curación y rehabilitación.
- Introducir un modelo de gestión de calidad para crear una red de servicios de salud equitativos, accesibles, y oportunos que asegure la provisión de atención especializada de salud en las cabeceras provinciales, como mínimo, y reducir el tiempo de espera para las citas médicas y la mora quirúrgica.
- Asegurar que los servicios de salud que sean provistos por profesionales, técnicos y administrativos competentes, que hayan sido reclutados en base a méritos y cuyo desempeño sea evaluado en función de resultados, productividad y características como el buen trato a la población.
Reflexiones finales sobre las asociaciones público privadas en salud
- La tercerización y privatización de muchos servicios que debería proveer el sistema público de salud, ha estado presente en nuestro país desde hace muchos años.
- Esta modalidad, que no es equivalente a las asociaciones público privadas en salud, que en este artículo se tratan, ha existido sin la debida regulación y fiscalización de la autoridad sanitaria, propiciando en no pocos casos, gracias al clientelismo y la corrupción, negociados y despilfarros que poco han beneficiado a la población panameña.
- El desafío de las próximas autoridades debe ser dar continuidad al proceso de Transformación del Sistema Público de Salud, fundamentado en los Lineamientos Estratégicos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud Integral en el Marco de una Política de Estado (Libro Blanco), complementado con los aportes de la Mesa de Salud de la Concertación Nacional, con el acompañamiento de la Comisión de Alto Nivel para Mejorar el Sistema Público de Salud.
- El sector público de salud panameño cuenta con las fortalezas y oportunidades para llevar a cabo esta transformación.
- No obstante, considero como una opción pertinente, el fortalecimiento de los mecanismos intersectoriales de coordinación, incorporando al sector privado y sociedad civil organizada en los espacios de diálogo y concertación, para implementar con éxito las políticas públicas, leyes, regulaciones y acciones.
- Es igualmente conveniente, aprovechar cuando sea necesario para el beneficio de la población, debidamente regulado y fiscalizado, el potencial que tendrían las asociaciones público privadas para la provisión de algunos servicios de salud, así como el fortalecimiento de la gestión efectiva, el financiamiento eficiente y sostenible del sistema de salud.
- Para ello, es absolutamente obligatorio fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud para ejercer de forma efectiva y transparente, sus funciones de Conducción y Regulación sectorial. Así como las de Modulación del financiamiento, Garantía de aseguramiento, y Armonización de la Provisión.