Aunque le he dedicado varios artículos de este blog a ofrecer ideas para el sistema público de salud que necesitamos, consideré necesario aprovechar que hoy inicia nuestro nuevo gobierno, para ofrecer a nuestras nuevas autoridades de salud este resumen, en el cual trataré de acomodar las ideas centrales de los artículos que considero imprescindibles para ayudar a la formulación de los planes e intervenciones que desarrollarán los equipos de salud a partir de mañana.
En ese contexto, les invito a la lectura crítica de esta entrega, los vínculos y algunas lecturas recomendadas; complementando con sus aportes las falencias que encuentren, pues nadie posee la verdad absoluta. También invito a a la población, a vencer la apatía y ejercer nuestro derecho y deber de controlar socialmente la gestión de las nuevas autoridades.
Ideas para sistema público de salud: ¿cuál es el sistema que necesitamos y queremos?
A este tema me referí antes, pero vale insistir en que los panameños necesitamos y queremos un sistema público de salud que nos ayude a alcanzar el estado de completo bienestar físico, mental y social que nos merecemos. Este debe ser capaz de atendernos y sanarnos cuando perdemos la salud y enfermamos. Para ello debe proporcionarnos la atención integral que responda a nuestras necesidades en todos los niveles, en forma oportuna y gratuita, con calidad y calidez. Debe garantizar que los establecimientos de salud funcionen. Que haya los recursos humanos suficientes, con los equipos adecuados y medicamentos necesarios para que nuestra población no se quede sin recibir la atención (cirugías, tratamientos, diálisis, etc.) que necesita, y ningún panameño de cualquier edad fallezca porque el sistema no fue capaz de atenderlo como necesitaba.
Pero lamentablemente, como lo demuestran las noticias casi diarias y las estadísticas disponibles, ese sistema de salud que queremos, no es el sistema público de salud que tenemos.
Ideas para sistema público de salud: Lecturas recomendadas
- Cobertura sanitaria universal-OMS
- Marco de acción para el fortalecimiento de los sistemas de salud
- Financiación de la Atención de la Salud
- Redes integradas de servicios de salud
- Salud Universal-OPS
Ideas para sistema público de salud: problemas de salud y determinantes sociales que se deben abordar
Los problemas de salud que padecemos están directamente relacionados con los Determinantes sociales en la salud. Estos explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en el país, en lo que respecta a la situación sanitaria. Recordemos que los DSS son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas y del modelo económico predominante, el cual ha generado pobreza, desigualdad e inequidades en salud.
En ese contexto, de acuerdo con la versión más reciente de las Estadísticas Vitales del INEC, las principales causas de muerte en la República de Panamá durante el 2017, fueron las que se aprecian en la siguiente gráfica.
Es importante subrayar que estas causas de muerte han sido las principales en los últimos cinco años, que representan el 67% de todas las defunciones, superando las 12,000 muertes cada año, y lo más importante, que, la mayoría, si no todas, de estas amenazas a la salud son prevenibles, se pudieron evitar, o por lo menos prolongar la vida en buenas condiciones para la mayoría de los afectados.
Y esto ocurre a pesar de que en Panamá todos sabemos, tanto las autoridades como la población, que los principales factores de riesgo que explican la tendencia de muertes y discapacidad por enfermedad y accidentes y violencias de todo tipo, son los estilos y hábitos de vida insalubres. En especial las dietas malsanas, la inactividad física, el consumo dañino de alcohol, tabaco y drogas, el sexo inseguro.
Por lo tanto, para tener éxito, nuestro sistema público de salud, deberá abordar en forma efectiva y coordinada los determinantes sociales subyacentes a estas causas de enfermedad y muerte.
Ideas para sistema público de salud: Lecturas recomendadas sobre DDS y ENT
- Impacto de los determinantes sociales en la salud
- Comisión sobre Determinantes sociales de la salud – Informe Final
- Resumen analítico del Informe Final
- Enfermedades no transmisibles
- Cáncer
- Diabetes
- VIH/SIDA
- Seguridad vial-OPS
- Seguridad vial-OMS
- Salud ambiental
- Salud de los adolescentes
- Salud materna
- Salud del niño
¿Podremos tener ese sistema público de salud que necesitamos?
¡Sí podemos! No hay excusa para la inacción o las intervenciones insuficientes, pues nuestro sistema público de salud tiene las suficientes fortalezas para aprovecharlas, potenciarlas y atender exitosamente los problemas arriba señalados. Veamos las que considero más importantes y algunas ideas para sistema público de salud
Mandato Constitucional para gtransformar el sistema público de salud
La principal fortaleza del sistema de salud panameño es su carácter público, establecido claramente en el Artículo 109 de nuestra Constitución Política cuando manifiesta que “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República…” y ordena en su Artículo 115, la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas.
Red de servicios de salud (ambulatorios y hospitalarios) en todo el territorio nacional
El sistema de salud posee 915 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 835 pertenecen al Ministerio de Salud y 80 a la Caja de Seguro Social. Algunas requieren de mantenimiento para su cabal funcionamiento, pero tenemos los recursos financieros para hacerlo.
Recursos humanos
Cumpliendo con la Meta 1 de la Resolución CSP27/10 de la OPS, Panamá tiene una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10,000 habitantes.
Aunque eso es cierto, oculta la injusta desigualdad en la distribución de los recursos humanos, ya que estos, los médicos y enfermeras, se concentran en cuatro provincias (Herrera, Panamá, Los Santos y Chiriquí), en perjuicio claro del resto del territorio nacional. También se puede corregir.
Presupuesto de las instituciones públicas del sistema de salud panameño
Nuestro gasto público en salud supera el 6% del PIB, lo que significa que entre el MINSA y la CSS han manejado en este quinquenio, más de 34,000 millones de balboas. Además, el presupuesto disponible de ambas instituciones para funcionamiento e inversiones, superó en el 2018 los 4,423 millones de balboas, lo que representó una disponibilidad de 1,095.6 balboas en el año para cada panameño. Esta cifra, eso sí, administrada de forma eficiente y sin corrupción, es más que suficiente para garantizar el financiamiento del sistema público de salud, rehabilitación de las instituciones que lo necesitan, la compra de equipos, medicamentos e insumos que necesitan, etc.
Asuntos estratégicos que tenemos que resolver para garantizar la transformación del sistema público de salud.
En el nivel político macro no cabe duda de que el “gran asunto” es la corrupción e impunidad que según las denuncias diarias afecta a los tres poderes el Estado. Como nos recuerda la Fundación para el Desarrollo de la Libertad Ciudadana (capítulo panameño del TI):
“Necesitamos una hoja de ruta, necesitamos transformaciones concretas a corto, mediano y largo plazo…urge un compromiso del Gobierno, de la sociedad civil y de la empresa privada para “encaminar” al país hacia la reducción de la percepción de la impunidad… Panamá está pendiente de una serie de medidas que debe adoptar para reducir la sensación de impunidad que tiene la ciudadanía cada vez que le pregunta en la calle qué piensa de la corrupción…” “…Panamá tiene la estructura básica y los mecanismos penales para castigar la corrupción, pero no hay voluntad ni se destinan los recursos para que se luche contra la ausencia de la certeza del castigo. Tenemos todas las leyes que permitirían luchar contra la corrupción, ahora falta la hoja de ruta y la voluntad del gobierno…”
Fortalecimiento institucional del MINSA y la CSS: condición para el desarrollo del sistema público de salud
El fortalecimiento institucional del MINSA y la CSS es una condición absolutamente necesaria para aprovechar los recursos humanos, físicos y financieros que tenemos disponibles, y desarrollar el sistema público de salud que merecemos los panameños.
Pero ese fortalecimiento institucional comienza por colocar al frente de las dos instituciones, a los panameños que posean la mejor formación profesional en el quehacer de la institución. Amén de la experiencia y liderazgo comprobado; pues la capacidad de dicho funcionario para ejercer tamaña responsabilidad, es fundamental para garantizar la ejecución efectiva y eficiente de las políticas, lineamientos estratégicos y planes correspondientes.
Nunca, bajo ninguna circunstancia debería llegar a un alto cargo, producto exclusivo del nefasto clientelismo político que ha estado presente en la administración pública de los últimos tiempos. Solo con una sólida formación y experiencia, junto la solvencia ética y moral, podrán concentrarse, sin amarres ni compromisos, en la gestión efectiva que se necesita, “asegurando el logro de los efectos de los programas y proyectos en el proceso de desarrollo del sistema público de salud”.
Más sobre este tema, está disponible en:
- El director que necesitamos en la CSS
- El director que no queremos en la CSS
- La atención de salud que queremos: rol del MINSA
Fortalecer la Rectoría del MINSA
La Rectoría del Ministerio de Salud, constituye la capacidad del Estado para tomar responsabilidad por la salud y el bienestar de la población, al igual que para conducir el sistema de salud en su totalidad. En ese contexto, considero que es limitada la capacidad del Ministerio de Salud para ejercer este importante rol Rector, como lo demuestran los resultados de las evaluaciones del desempeño de las llamadas Funciones esenciales de salud pública.
No obstante, existen los recursos humanos capaces y suficientes en el nivel central del MINSA, pero en muchas ocasiones falta el respaldo político y financiero para el ejercicio de sus funciones. Cosa diferente es en los niveles regionales, donde muchas veces no hay los recursos humanos con las competencias requeridas, y tampoco hay el presupuesto para llevar a cabo las actividades de supervisión capacitante.
Recomiendo a las nuevas autoridades, llevar a cabo (de inmediato) una evaluación del desempeño de la función de Rectoría del Ministerio de Salud. Para ello pueden utilizar el instrumento desarrollado por la OPS. A partir de allí deben formular y ejecutar un Plan de acción para iniciar de inmediato el fortalecimiento de la Rectoría del Ministerio de Salud en todos los niveles. De lo contrario, no podremos avanzar en la construcción del sistema público de salud que queremos y menos, alcanzar la cobertura universal de salud.
Regulación de precios de los medicamentos que necesitamos: indispensable para el desarrollo del sistema público de salud
La regulación de precios de los medicamentos es un asunto muy sensible y de interés nacional, en especial para el éxito de las intervenciones del sistema público de salud. Estoy seguro que será incorporado al discurso político proselitista de muchos candidatos a cargos nacionales en las próximas elecciones del mes de mayo, aprovechando el sentimiento casi general de rechazo hacia los altos precios de las medicinas en las farmacias privadas, pues es frecuente la escasez de medicamentos en las farmacias de la CSS y el MINSA, lo que obliga a la compra de bolsillo, y constituye un grave riesgo para la salud pública, generando frecuentes reclamos y diversas manifestaciones de protesta de la población y gremios de profesionales. Todo eso a pesar de que contamos con los recursos financieros suficientes.
La evidencia sugiere que el paso prioritario para resolver problemas y quejas de costo de medicamentos, es resolver el abastecimiento en el sistema público de salud (CSS y MINSA). El desabastecimiento se genera por 1) la lentitud excesiva que se ha dado en los procesos de licitación, 2) las impugnaciones que frenan procesos completos, y 3) el desconocimiento por parte de la institución del consumo o demanda real de medicamentos en el país”.
Para resolver este problema es recomendable: (i) revisar y optimizar todos los procesos relacionados con compras; (ii) hacer las modificaciones legales necesarias para que las impugnaciones afecten únicamente los renglones en cuestión y no la licitación entera, y (iii) se debe incorporar tecnología que apoye a la CSS en el proceso de compra y que los ayude a conocer su demanda real. Para más sobre este punto recomiendo visitar la página de OPS dedicada a los medicamentos y tecnologías sanitarias.
Al final las nuevas autoridades deberán analizar este asunto y buscar una solución integral y concertada para garantizar el acceso oportuno a los medicamentos que necesita la población.
Ideas para el sistema público de salud “integrado”
Para terminar, reitero a nuestros políticos y población, que nuestro sistema público de salud debe ser integrado, tal y como lo ordena nuestra Constitución Política en su Artículo 115. No es la hora de las improvisaciones, abunda la información científica que avala esta propuesta.
Ahí está el documento titulado “Lineamientos propuestos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud integral, en el marco de una Política de estado”, producido por la Mesa de Diálogo para la salud y entregado al presidente hace tres años. Ofrece una gran oportunidad para desarrollar el sistema público de salud. Se basa en una visión de la salud como Derecho Universal, y se opone a la visión de salud como un Bien de Consumo, que ha prevalecido últimamente. Brinda recomendaciones que contribuirán a resolver los problemas de salud de la población, dentro de una perspectiva concreta, objetiva e integral, al margen de cualquier interés personal, gremial, institucional, político partidista o comercial económico.
Sobre este tema siempre surge la duda de que el MINSA no cumpla con sus aportes, y los asegurados de la CSS se vean afectados, pues, es reconocido que la falta de financiamiento suficiente, y la ineficiencia en el uso de los recursos disponibles representan retos importantes en el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
Sin embargo, como señalé antes, el presupuesto disponible de ambas instituciones (MINSA y CSS) para funcionamiento e inversiones es suficiente para fortalecer el sistema público de salud y alcanzar la Cobertura Universal de Salud. No obstante, es necesario que las nuevas autoridades reflexionen sobre ¿quién está cubierto?, ¿qué servicios están incluidos?, ¿cómo se financia? Y no olvidemos que ese avance hacia la Cobertura Universal de Salud, debe llevarse a cabo de forma paulatina en los tres frentes antes señalados: población cubierta, servicios que se ofrecen y financiamiento. Además, habrá que buscar el mejor equilibrio entre las tres dimensiones, ya que el progreso a lo largo de solamente una dimensión podría afectar a las demás. Por ejemplo, prometer servicios gratuitos de salud es una estrategia ineficaz si hay desigualdad en el acceso o si los servicios son de mala calidad. Amén de los efectos potenciales en la sostenibilidad del sistema. Pero vayamos a la representación gráfica de estas dimensiones, con datos nacionales.
Parece bastante claro que poseemos los recursos financieros suficientes para llenar el cubo y transformar nuestro sistema público de salud, lo que es el objetivo último de la Cobertura Universal de Salud, ofreciéndole a la totalidad de la población una oferta de servicios de salud de acuerdo con el perfil epidemiológico y las necesidades de atención en cada provincia, municipio y corregimiento, con calidad, eficiencia y equidad.
Antes debemos superar, por lo menos, los siguientes cuatro hechos que influyen a que no avancemos en el desarrollo del sistema público de salud, y tengamos un Sector Salud fragmentado y segmentado, el cual es presenta una deficiente organización y administración. Veamos:
- La asignación equivocada de recursos, destinando la mayoría de los fondos públicos en intervenciones de escasa eficacia en función de costos, al tiempo que es insuficiente el financiamiento de otras medidas de gran importancia colectiva que se prestan en establecimientos de menor nivel de complejidad;
- la centralización de la mayor parte de los recursos humanos y financieros en aglomeraciones urbanas, beneficiando el gasto público en salud a los grupos con capacidad de pago, en forma de asistencia gratuita o por debajo del costo en modernos hospitales estatales de nivel terciario, careciendo los pobres de acceso a los servicios básicos de salud o quedando descubierta la mayoría de la población;
- la persistencia del bajo rendimiento y la ineficiencia de los recursos humanos, equipos e instalaciones y;
- la falta de evaluación permanente de los sistemas de salud, que determine el nivel de salud alcanzado con las actividades planeadas y ejecutadas.
Conclusión
Estamos pues en el momento propicio para aprovechar las fortalezas internas del sistema y las oportunidades externas que se nos presentan para desarrollar el sistema público de salud. Pero antes deberemos acabar de una vez por todas con el clientelismo político que facilita la corrupción impune de los últimos tiempos, así como la incapacidad demostrada para la Gerencia y Rectoría de forma eficaz del sistema de salud; generando el rechazo permanente de la población y llevándolo a una crisis que nunca antes habíamos padecido los panameños.
