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Equidad en salud desigualdad y pobreza multidimensionalEntrando ya en la recta final de este gobierno, los panameños debemos preguntarnos si en medio de la desigualdad irrefutable que nos caracteriza y las casi diarias denuncias de corrupción en los tres Poderes del Estado, es posible alcanzar la equidad en salud y qué debemos hacer para que así sea. Aunque ya me referí a este tema en un artículo publicado en La Prensa hace casi dos años, considere necesario enriquecer su contenido y mantener el debate sobre el mismo porque para alcanzar el desarrollo es uno de los más importantes retos que tenemos como país y estamos lejos de resolverlo. En ese contexto los invito a la lectura y ojalá difusión de este artículo en el cual comparto importantes antecedentes internacionales recientes, la información nacional actualizada y disponible sobre pobreza multidimensional, su impacto en indicadores de salud seleccionados y al final, algunas recomendaciones para nuestro quehacer como ciudadanos.

Antecedentes internacionales recientes

Hace más de diez años la organización Mundial de la Salud en el documento de información preparado para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud titulado “Aprender de las experiencias anteriores”, nos subrayaba que para alcanzar la equidad en salud, era (y es) imprescindible “mejorar la salud en las comunidades más pobres y vulnerables del mundo atacando las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud…”

Posteriormente en el 2008, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud, en el cual subraya que “…dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad…” La Comisión formuló tres recomendaciones generales que mantienen su vigencia plena y los invito a releerlas y seguirlas: 1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas; 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; 3. Medición y análisis del problema.

Haciéndose eco de esas recomendaciones, Resolución WHA62.14 de la 62ª Asamblea Mundial de la Salud (que aprobamos junto con los demás países del planeta): “Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, insta a los Estados Miembros: “a que luchen contra las inequidades sanitarias…mediante el compromiso político sobre el principio fundamental de interés nacional de “subsanar las desigualdades en una generación; a que desarrollen y apliquen objetivos y estrategias para mejorar la salud pública, centrándose en las inequidades sanitarias; a que tengan en cuenta la equidad sanitaria en todas las políticas nacionales relativas a los determinantes sociales de la salud…a establezcan políticas de protección social integrales y universales, que prevean el fomento de la salud, la prevención de la morbilidad y la atención sanitaria, y promuevan la disponibilidad y el acceso universales a los bienes y servicios esenciales para la salud y el bienestar…”

En seguimiento a nuestros compromisos y promesas, durante la pasada 29.a Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS, se presentó y aprobó el informe del estado de los  Determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas. Dicho informe nos recuerda que de acuerdo con las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, en la Declaración de Río sobre determinantes sociales se establecieron cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes sociales de la salud en los planos mundial, nacional y local. Recomiendo la lectura del documento y la evaluación nacional de los avances y progresos logrados durante los últimos cinco años para abordar los determinantes sociales de la salud, y alcanzar la equidad en salud.

Informe del Índice de Pobreza Multidimensional de Panamá

Durante el Septuagésimo período de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, Panamá, aparte de suscribir la Agenda 2030, contentiva de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) como pauta para el desarrollo al año 2030, manifestó el compromiso de adoptar el IPM basado en la metodología Alkire-Foster, desarrollado por la Oxford Poverty & Human Development Initiative (OPHI) y propuesto por las Naciones Unidas como instrumento para medir la pobreza multidimensional a nivel nacional.

Cumpliendo con el compromiso, el año pasado el Gobierno Nacional, llevó a cabo el diseño y cálculo del Indice de Pobreza Multidimensional en el país, con el propósito de “Identificar y medir la incidencia e intensidad de las principales carencias o privaciones no monetarias que afectan las condiciones de vida de los panameños, y emplearlas como criterio complementario a la medición de pobreza por ingreso en la reorientación de la política social, para lograr una efectiva reducción de la pobreza de modo integral”. Comparto a continuación, citando literalmente (en cursiva), algunos antecedentes y los principales resultados de dicho estudio, el cual debe ser referente obligado para alcanzar la equidad en salud y el pleno desarrollo humano.

Mediante un proceso participativo, se definió que el IPM para Panamá estaría conformado por 17 indicadores distribuidos en 5 dimensiones, las cuales representan las principales carencias que sufren los hogares y personas en pobreza en el país. La Composición y peso de las dimensiones e Indicadores del Índice de Pobreza multidimensional de Panamá se aprecia en la siguiente gráfica.

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

Resultados del IPM de Panamá

Incidencia de la pobreza multidimensional

El IPM-Panamá nos permite identificar la cantidad de personas que se encuentran en una condición de pobreza multidimensional. Los resultados para el año 2017 indicaron que el porcentaje de personas en condición de pobreza multidimensional se ubicó en 19.1%, lo que representó en términos absolutos 777,752 personas. En cuanto a hogares, se encontraron en condición de pobreza multidimensional el 12.2%, lo equivalente a 138,410 hogares.

Porcentaje de personas pobres multidimensional: Año 2017

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

Al desagregar la información por áreas geográficas, los resultados de esta medida fueron consistentes con la tendencia de los valores mostrados en otros métodos de medición de pobreza utilizadas y aplicadas en el país. Por ejemplo, en las comarcas indígenas fue en donde se presentó las mayores proporciones de personas pobres multidimensionales e inclusive, en el mismo orden observado cuando se realizan los análisis de pobreza monetaria. En el caso de pobreza multidimensional la incidencia fue: Comarca Ngäbe Buglé (93.4%), Comarca Guna Yala (91.4%) y Comarca Emberá (70.8%). El promedio de estos tres valores supera en 4.5 veces el valor del promedio nacional, lo que evidencia también con esta medida una la disparidad existente y que ya era previamente conocida.

Porcentaje y número de personas pobres multidimensionales, según provincias y comarcas indígenas: Año 2017

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

En cuanto a las provincias, las tres con mayor porcentaje de personas en condición de pobreza multidimensional y por encima del promedio nacional, fueron: Bocas del Toro (44.6%), Darién (40.0%) y Coclé (22.6%). En las dos primeras habitan una amplia población indígena, 62.6% y 31.1% respectivamente, Mientras en el resto tienen menores proporciones: Los Santos (4.2%), Herrera (7.2%) y Panamá (8.5%). 

Una comarca indígena y dos provincias concentran el 53.7% de las personas en pobreza multidimensionalmente (417,851 personas), estas son: la comarca Ngäbe Buglé (24.6% o 191,634) y las provincias de Panamá (17.1% o 133,237) y Panamá Oeste (12.0% o 92,980). Esta comarca es la que mayores niveles de pobreza ostenta, mientras que en las provincias la misma se sitúa por debajo del 16.0%. Por el contrario en una comarca indígena y tres provincias se encuentra el 5.5% o 42,581 personas privadas: Darién (2.8% o 21,606), comarca Emberá (1.1% u 8,603), Herrera (1.1% u 8,456) y Los Santos (0.5% u 3,916). En esta comarca aproximadamente 7 de cada 10 personas y en Darién 4 de cada 10 están en pobreza multidimensional, mientras que en Herrera y Los Santos esta relación es apenas de 7 y 4 de cada 10 personas.

Índice de Pobreza Multidimensional

Teniendo en cuenta el proceso de interconexión entre la incidencia de pobreza multidimensional y la intensidad de la misma, se obtiene el IPM. El resultado obtenido para 2017 del IPM nacional de Panamá fue de 0.083. Lo que significa que, los pobres multidimensionales experimentan el 8.3% del total de posibles carencias que la sociedad podría llegar a sufrir. 

Una de las principales ventajas del IPM es que puede ser descompuesto, es decir nos indica que dimensión o indicador es el que más está aportando a explicar los niveles de pobreza multidimensional. En el caso del IPM-Panamá, cuatro dimensiones aportan casi en igual medida, alrededor del 20% cada una al IPM, Educación (23.9%), Trabajo (20.9%), Ambiente, entorno y saneamiento (20.7%) y Vivienda y servicios básicos (19.8%). En el caso de salud la misma solamente contribuye a explicar el 14.7%.

Contribución porcentual de cada dimensión al índice de pobreza multidimensional: Año 2017 

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

Cada parte del siguiente gráfico representa el porcentaje de contribución de cada indicador en el IPM nacional. Considerando esta contribución, se encontró que siete indicadores explican el 60.2% del índice: logro educativo insuficiente (12.4%), precariedad del empleo (11.9%), manejo inadecuado de los desechos (8.4%), desocupado y trabajador familiar (7.7%), carencia y disponibilidad de fuentes de agua mejorada (7.1%), acceso a servicios de salud (6.4%) y repitencia escolar (6.4%). Por lo anterior, cualquier intervención que afecte alguno de estos indicadores, tendrá un mayor impacto potencial en los cambios de la pobreza multidimensional. 

Contribución porcentual de cada indicador al índice de pobreza multidimensional: Año 2017

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

Otro hecho interesante es que, aunque la dimensión salud en su totalidad tiene un aporte menor comparado con otras dimensiones al IPM, dos de sus tres indicadores están entre los sietes que más contribuyen a explicar la pobreza (carencia y disponibilidad de fuentes de agua mejorada y acceso a servicios de salud). La dimensión de vivienda y servicios básicos que aporta en su totalidad 5.1% más que la dimensión de salud, no tiene ningún indicador dentro del grupo de indicadores con una alta contribución individual. 

Al realizar el análisis por regiones, las comarcas indígenas fueron las que presentaron los mayores Índices de Pobreza Multidimensional. Entre los principales factores que contribuyeron a que las personas multidimensionalmente pobres de las comarcas vivan en esta condición estuvieron: logro educativo insuficiente, precariedad del empleo, el manejo inadecuado de los desechos, el desempleo y trabajo familiar sin remuneración, y la precariedad de los materiales de la vivienda, la carencia de servicio sanitario, hacinamiento, manejo inadecuado de los desechos y repitencia escolar.

La lectura del informe aclara sin lugar a dudas que, aunque nuestro crecimiento económico es robusto y sostenido, seguimos siendo uno de los países con mayor desigualdad en el planeta, lo cual contribuye a que el desarrollo y el bienestar no se distribuyan en forma equitativa en nuestro suelo patrio. Y “Para alcanzar la equidad en salud y las metas de Salud, es fundamental abordar el problema de la desigualdad”.

Pobreza, enfermedad y muerte

La necesidad de mejorar la salud en las comunidades más pobres y vulnerables del país atacando las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, queda demostrada al examinar los indicadores que demuestran con mayor claridad el impacto de la pobreza multidimensional en la salud de las personas: la esperanza de vida, la mortalidad infantil y la tasa de mortalidad materna. Veamos las siguientes gráficas.

Equidad en salud, desigualdad y pobreza multidimensional

Mientras que la esperanza de vida de un panameño de la ciudad es de 80.6 años, en nuestras Comarcas Indígenas apenas llega a 71 años. De hecho los habitantes de nuestras provincias más ricas, viven casi diez años más y en mejores condiciones que los panameños de nuestras tres Comarcas.

Peor ocurre para la  mortalidad infantil, la cual es dos o tres veces mayor es en las Comarcas que en las provincias más ricas; y con la mortalidad materna que es cuatro veces mayor en las Comarcas que en las provincias con menor IPM. Sin embargo aunque a mayor Indice de Pobreza aumenta claramente la mortalidad materna, para la mortalidad infantil es irregular este aumento, lo que hace suponer que las madres cuidan más a sus recién nacidos, que a ellas mismas, o la existencia de otras intervenciones no evaluadas, o un subregistro.

IPM y Mortalidad materna e infantil

La persistencia de condiciones adversas de salud principalmente entre la población más pobre del país, hace suponer que esta problemática no ha sido una prioridad real en la agenda política de nuestros gobernantes, que han estado más preocupados en construir e inaugurar edificaciones, muchas veces innecesarias y, en no pocos casos, sin equipamiento ni recursos humanos adecuados. No se han ocupado de manera efectiva en fortalecer la capacidad de resolución del sistema de salud y mucho menos para promover lo suficiente las condiciones sociales que permitan actuar sobre los factores Determinantes de éstas.

No obstante, reconozco el esfuerzo de las actuales autoridades de salud, que han dado muestras de compromiso genuino con alcanzar el sistema nacional de salud que necesitamos y queremos. Sospecho que les ha faltado el suficiente respaldo político efectivo pues el gobierno no ha superado el discurso y la promesa, que ya nadie cree, de un compromiso con un sistema público fuerte y equitativo. Elaboraron una hoja de ruta para implementar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Pero luego de más de tres años, seguimos esperando…

No menos importante es la necesidad de contar con el compromiso y acompañamiento sincero por parte de los gremios que componen el sector salud, que favorezca una con una distribución más equitativa de los recursos humanos de salud, lo cual no es el caso actual, pues en las provincias más ricas hay un médico por cada 480 habitantes, una enfermera por cada 450 habitantes y un odontólogo por cada 2,000 habitantes. Mientras que en las Comarcas indígenas estas cifras son 4,800, 7,800 y 19,000 respectivamente. Lo cual es inaceptable, injusto e inhumano. No omito subrayar que para mejorar esta distribución se requerirá de promover las condiciones favorables en nuestro interior y comarcas, de suerte que los profesionales y técnicos tengan los recursos e incentivos adecuados para el trabajo digno y se sientan atraídos por irse al interior en lugar de ser parte del modelo biomédico de salud predominante en nuestro sistema, con grandes hospitales públicos y privados en las capitales de provincias.

Al final me queda claro que estamos obligados a formular políticas que integran acciones en salud, sociales y económicas, y a desarrollar un sistema de salud que incorpore intervenciones multisectoriales, introduciendo la cobertura universal de salud para mejorar la salud y sus determinantes. Pero antes debemos resolver los asuntos que tenemos pendientes con la justicia social, la desigualdad y la inequidad sanitaria.

La respuesta nacional: el “Plan Estratégico Nacional con Visión de Estado “Panamá 2030”

En mi opinión nuestras posibilidades de disminuir la pobreza y la desigualdad que nos caracteriza, aumentarán en la medida que seamos capaces de unir esfuerzos y desarrollar todos juntos las estrategias que propone el PEN Panamá 2030. Repasemos las partes relacionadas directamente con el tema que nos ocupa.

El documento reconoce que “los altos niveles de pobreza y desigualdad según territorios, ocasionan que grupos importantes de la población no acumulen capital humano ni social, así como tampoco desarrollen capacidades que les permitan generar los niveles de ingreso requeridos para satisfacer sus necesidades básicas”. En ese contexto para fomentar el desarrollo se proponen cinco objetivos meta, todos interrelacionados. No obstante, por razones de espacio, me referiré a continuación a dos de ellos: Buena vida para todos y; Crecer más y mejor. Les invito a la lectura en el documento original, de los efectos, objetivos y acciones relevantes propuestas para cada objetivo y sus estrategias.

  • Buena vida para todos. Para el año 2030 Panamá contará con políticas sociales de impacto nacional, regional y local, desarrollará intervenciones integrales y tendrá una red de servicios públicos que permitirá la acumulación de capital humano y social y que además garantizará el desarrollo humano sostenible de la población, según sus características étnicas, sociales y económicas. Para determinar el grado de bienestar en una sociedad es necesario construir un acceso equitativo a los recursos, derechos, bienes y servicios de educación, salud, vivienda y empleo que aseguran la calidad de vida de los ciudadanos. Construir bienestar es garantizar la ciudadanía social. Este reto se ve acrecentado en el escenario actual donde los importantes resultados obtenidos por Panamá en materia de crecimiento económico y riqueza, no han venido acompañados de una distribución equitativa de la misma, ni de un aumento de la inclusión y la cohesión social. Por ello, promover la buena vida para todos es básico y fundamental. 
  • Crecer más y mejor. Para el año 2030 Panamá implementará políticas públicas que impulsan el crecimiento económico, generan oportunidades, desarrollan capacidades y crean empleo decente. La internacionalización de la economía panameña es un capítulo importante a desarrollar para apuntalar el crecimiento económico y la competitividad. Los países que no emprenden un proceso activo, dinámico e integral en la internacionalización de su economía, confrontarán serias dificultades para crecer en el futuro. Panamá viene arrastrando desde hace muchos años un déficit comercial, que se convierte en un problema crónico al no tener perspectivas de resolverse a corto plazo. Esta situación obliga a trabajar mecanismos para equilibrar la balanza comercial y depender menos de las importaciones. El promover un sector exportador y el desarrollo rural sostenible, es una tarea por lo tanto inaplazable. Aprovechar la ventaja comparativa y competitiva de tener control de la vía por donde pasan un porcentaje alto de los insumos industriales, materias primas, al mismo tiempo que es puerta de salida para las mercancías, es un reto inaplazable. En materia de economía debe promoverse el desarrollo productivo y la competitividad, en la dinamización de sectores estratégicos, y el desarrollo de plataformas con uso intensivo de tecnología ambiental.
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