¿Integramos nuestros Servicios Públicos de Salud-II?

unidad-y-amorMi respuesta a esa pregunta es “”. Y si no lo hacemos, de entrada estamos incumpliendo con nuestra Constitución, la cual establece en su Artículo 115 que se “integren orgánica y funcionalmente los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas”. También dice que “la Ley reglamentará esta materia”. Lamentablemente no se ha hecho, y es una tarea pendiente de nuestra Asamblea. Pero veamos otras razones históricas, estratégicas y técnicas que refuerzan mi aseveración.

Tuve el privilegio de ser el director médico del Sistema Integrado de Salud del Bayano por casi diez años. Durante ese período, a partir de una coordinada planificación local, desarrollamos un programa de atención integral de salud a la población y al medio ambiente, contando con los recursos humanos, físicos y financieros del MINSA y de la CSS. Abordamos en conjunto con los demás sectores gubernamentales y sociales, la problemática ambiental. La única dificultad que tuvimos los “integradores” de antaño, fue que la “integración” solo llegó hasta el nivel provincial, mientras que desde el nivel central, las autoridades y tecnocracia, tanto el MINSA como de la CSS, ejercían toda clase de presión para hacer prevalecer sus lineamientos, y muchas veces, los compromisos políticos adquiridos en ese nivel. No obstante, puedo asegurarles, que supimos manejar ese problema, y que la población estaba satisfecha de su sistema integrado de salud.

También tuve el gran honor y privilegio de servir a como como Director General de Salud bajo el mandato del mejor Ministro de Salud que ha tenido Panamá, el Dr. José Renán Esquivel. Acompañándolo en sus recorridos por el territorio nacional, pudimos constatar, esta vez desde el nivel central, que los Sistemas Integrados de Salud satisfacían con eficiencia y equidad las necesidades de salud de la población. Superaron la fragmentación, haciendo funcionar “redes integradas de servicios de salud”, a las cuales tenía acceso, toda la población sin distingo alguno. Siempre tuvimos que hacer, dentro del marco de la ley, toda suerte de malabarismos administrativos, para superar la segmentación e unificar el presupuesto de acuerdo a la realidad y las necesidades locales, pues existían dos fuentes de financiamiento (MINSA y CSS), cada una con sus directivas y destino preestablecido desde el nivel central. Y eso ocurría a pesar de todas las dificultades causadas por la inestabilidad política del período.

Lamentablemente el gobierno de 1990 acabó con la “integración”, y ninguno de los gobiernos posteriores, se tomó el trabajo de sistematizar esa experiencia, aprehender de los errores y rescatar las buenas prácticas.  Supongo que había una mezcla de rechazo a todo lo previo a 1989, sumado a la conveniencia de mantener el sistema bicéfalo, pues así eran, y son dobles las oportunidades para el clientelismo político y sus nefastas consecuencias.

No obstante, es harto conocido, que la segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud, son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud; de las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población; de la prestación de servicios de baja calidad técnica, del uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, del aumento innecesario de los costos de producción y de la poca satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos. Esta segmentación condiciona además el incumplimiento por parte de la CSS y el sector privado, de la política nacional de salud, emanada por el Ministerio de Salud, en su calidad de organismo Rector del Sector.

A nivel internacional, como nos gusta viajar participamos en todas las reuniones disponibles. En ese periplo, aprobamos Resoluciones en dos Consejos Directivos de la Organización Panamericana de la Salud. Por medio de la Resolución CD49/16 del 13 de agosto del 2009, nos comprometimos a desarrollar “Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud”. Más recientemente en el Consejo Directivo 53, llevado a cabo en 2014, aprobamos la Resolución CD53.R14, comprometiéndonos a desarrollar la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, basada en Redes Integradas de Servicios de Salud”. En lo personal me parece, por lo menos, incoherente y falto de ética, que habiéndonos comprometido como país, a desarrollar estas Resoluciones, no estemos cumpliendo con lo pactado.

dialogoAhora, luego de 27 años, parece que hay consenso en avanzar hacia la “transformación de nuestro Sistema de Salud Pública”: se creó, con el apoyo del PNUD, una Mesa de Diálogo Nacional, la que produjo y entregó al Presidente, el documento “Lineamientos propuestos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud integral, en el marco de una Política de estado”. Recientemente, con el apoyo del PNUD, se conformó la Comisión de Alto Nivel para la Transformación de la Salud, para que elabore una propuesta y plan de implementación, que brinde a todos los ciudadanos del país un sistema de salud eficiente, oportuno y de alta calidad; asegurando la cobertura y el acceso universal. Hasta la fecha, el único producto conocido de la Comisión ha sido la formulación de una propuesta para la creación del “Centro Nacional de Logística para la compra de insumos sanitarios y medicamentos operado coordinadamente por MINSA/CSS de acuerdo con la lista única de medicamentos, también revisada y consensuada por ambos entes…” Se espera que esa medida, y otras, sean incorporadas a un “proyecto de ley a presentar a la Asamblea Nacional como para de las acciones que la Comisión ha identificado para hacer una coordinación efectiva entre la CSS y el MINSA…”. Esperemos que no se limiten a intervenciones puntuales para resolver los síntomas y signos de la enfermedad que se llama segmentación y fragmentación de nuestro sistema de salud…

gasto-en-salud-bmY no es por falta de dinero, pues nuestro “gasto público en salud”, total y per cápita, utilizado de forma eficiente y equitativa, es suficiente para alcanzar los resultados en salud que deseamos. Sin embargo, subrayo, producto de la segmentación y la falta de calidad de los servicios públicos antes señalada, el gasto privado en salud sigue siendo elevado, y representa el 25% o más del gasto total en salud. Es decir que muchas personas deben acudir al sector privado a buscar soluciones (que debería brindar el sector público) para sus problemas de salud. Y que muchas de estas personas no tienen los recursos económicos para ello, lo cual contribuye al empobrecimiento de nuestra gente.

servicios-de-salud-minsacssPor otro lado, de acuerdo a la información oficial del MINSA y la CSS, complementada por la opinión de expertos, la red de servicios públicos de salud, es suficiente para atender de manera coordinada las necesidades de salud de la población. Aunque es de justicia admitir que necesita fortalecerse la capacidad del Ministerio de Salud para el ejercicio de su Función Rectora y el desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública, para garantizar que la atención sea de calidad, eficiente y equitativa. También parecen ser suficientes en cantidad los recursos humanos, pero es necesario revisar y adecuar su distribución de forma equitativa.

Y tampoco es por falta de recursos humanos: De acuerdo al Ministerio de Salud; “Para el año 2012 la densidad de médicos y enfermeras en Panamá era de 29.5 por 10000 habitantes, ubicándose en la clasificación recomendada, en consonancia con lo establecido por la Organización Mundial de la Salud, que intenta asegurar un nivel mínimo de cobertura para alcanzar metas mínimas de salud relacionadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio…”

No rrhh-2012obstante, es importante destacar que de acuerdo al PNUD, en las áreas rurales no indígenas poco más de la mitad de los residentes es pobre (54.0%) y una de cada cinco personas (22.0%) se encuentra en situación de pobreza extrema; en las áreas rurales indígenas, casi la totalidad de sus habitantes es pobre (98.4%) y en pobreza extrema se encuentra el 90% de los pobladores. Es decir, como lo evidencia la siguiente gráfica,  que allí donde la población es más pobre y sufre más, es donde asignamos menores recursos, en este caso, recursos humanos. Es claro entonces que la redistribución equitativa de nuestros recursos humanos es un tema que debemos abordar y superar.

Al final, coincidiendo con la mayoría de la población, me queda cada vez más claro que la solución a la crisis de nuestro sistema de salud, comienza necesariamente por un genuino y efectivo compromiso político, por el fortalecimiento de la capacidad de Gestión Pública y la necesidad de eliminar la injerencia nociva de los intereses políticos, económicos, y gremiales en las cuestiones públicas… Este fortalecimiento de la capacidad de Gestión Pública debe iniciar colocando, sin amiguismos ni clientelismo,  a los mejores hombres y mujeres al frente del Sector Salud, propiciando una gerencia eficiente, efectiva, con equidad, de nuestras instituciones, y por ende, un uso igualmente eficiente y efectivo de los recursos que nosotros los panameños invertimos en salud.

Eso sí, ¡por favor no improvisemos! abunda la bibliografía sobre la mejor forma de organizar el sistema de servicios de salud de un país para avanzar hacia el logro de la Cobertura Universal de Salud en condiciones de equidad, eficiencia y calidad. La mayoría de las publicaciones disponibles señalan que los mejores sistemas de salud de la región son los de Costa Rica, Uruguay, Colombia, Brasil, México y Chile. Por razones de política institucional, la OPS y la OMS, no señalan de firma explícita cuál es el mejor sistema.

No obstante, Costa Rica puede demostrar que cumple ya con las metas e indicadores ilustrativos de la cobertura universal de salud, propuestos en la publicación de la OMS “Monitoreo del progreso hacia la cobertura universal de salud a nivel nacional y global”. Costa Rica tiene el atractivo adicional de ser el vecino con el que tenemos excelentes relaciones (excepto en el fútbol) y poseer un sistema de salud muy parecido al nuestro. Démosle un vistazo al documento Salud en las Américas para Costa Rica. Les aseguro que luego de la lectura estarán de acuerdo con que “el sistema de salud de Costa Rica es el referente obligado para nuestro quehacer”…

Entonces, ¿qué esperamos?, Iniciemos la integración de nuestros servicios de salud…

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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