Servicios de Salud al servicio de los Seres Humanos. Ese fue el título de la Mesa Redonda organizada por la Asociación de Bioética de Panamá y el Colegio Médico de Panamá, para tratar el tema. Fuimos tres los expositores: el Dr. Enrique Alemán, el Dr. Pedro Vargas y mi persona. Luego el Dr. Alfredo Macharaviaya y el Dr. Luis Picard Ami, ofrecieron sus comentarios y conclusiones. Al final se produjo un fructífero debate, en el cual, entre todos y todas, analizamos los problemas de salud y calidad de vida que afectan a la sociedad panameña; las dificultades para incorporar en los contenidos curriculares la promoción de los valores bioéticos y de derechos humanos; y las causas y repercusiones de la deshumanización de los servicios de salud.

Agradezco a los organizadores la invitación, que renueva mi compromiso, y paso a compartir con ustedes mi presentación, complementada con algunos elementos de las excelentes ponencias de los otros dos expositores. No omito recordar que mucho del material que presenmtaré en este artículo, ya lo publiqué en “Humanización de la atención“. Pero es tal su importancia que las reiteraciones siempre serán importantes.

Servicios de salud al servicio de los seres humanos. Perspectiva de los sistemas

De entrada manifesté que “humanizar la atención es “un imperativo ético en el contexto del sistema de servicios de salud de Panamá”, e intenté evidenciar la influencia del sistema de servicios de salud en la calidad de la atención, aunque, confieso, tengo mis reservas sobre la “fuerza” de esta supuesta influencia. La gráfica siguiente muestra los tres elementos que destaqué y desarrollaré más adelante, pero antes me referí a cuatro elementos de contexto general que afectan a los anteriores, haciendo la situación más compleja de lo que ya es…

Como dije arriba y apreciamos en la siguiente gráfica, existe un contexto general que nos afecta a todos, no solo al médico y al asunto de la humanización, sino a todo nuestro quehacer como seres humanos.

Por otro lado, la OPS (gráfica tomada de publicación sobre la APS renovada) señala como Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS los siguientes. Haganos nuestros esos principios para poner nuestro servicios de salud al servicios de los seres humanos.

 

¿Cuáles son los valores y principios de nuestro sistema de servicios de salud?

El otro elemento de contexto nos lo describe Quino en la siguiente gráfica. Aunque ya me referí a ello en mi publicación ¿Cuáles son nuestros Valores?, consideré necesario insistir, dada su pertinencia en nuestra sociedad y me pregunto. ¿podemos con esos valores colocar los servicios de salud al servicio de los seres humanos?

Al final, luego de darle un vistazo varias publicaciones de nuestros medios, concluí que nuestra cultura, esa que nos afecta a todos desde que somos niños, tiene luces y sombras que afectan el enfoque de servicios de salud al servicio de los seres humanos. Hagamos el esfuerzo para que prevalezcan las Luces…

Elementos propios del sistema de servicios de salud que afectan la humanización de los servicios de salud

La fragmentación y Segmentación del Sistema de Salud

Recordemos que “La fragmentación de los servicios de salud es una causa importante del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por si misma o en conjunto con otros factores”. Y por favor no olvidemos que la “Integración de los Servicios de Salud”, es “la principal” estrategia para alcanzar la Cobertura Universal de Salud”, con la que estamos comprometidos. Los invito a observar y analizar las tres gráficas que utilicé para resumir este punto, y se describen por si solas…

Débil Rectoría e incumplimiento de las autoridades con las Funciones Esenciales de Salud Pública

Para desarrollar este punto me apoyé en la última Evaluación del desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública, FESP. Como ya afirme en una publicación previa, los resultados de la evaluación pueden considerarse representativos de nuestra realidad. Las gráficas que presenté, muestran los resultados, y ponen de relieve algunas conclusiones preliminares muy preocupantes, veamos:

1. Tuvieron que pasar trece años para que nos preocupáramos por la precaria situación de nuestras FESP y pensáramos que era importante hacer otra medición y tomar acciones. Pero bueno, lo importante es que la hicimos, más adelante revisaremos algunas acciones concretas.
2. Los resultados eran malos en 2001 (0.61 en promedio) y son peores en 2014 (0.50 en promedio). Salvo la FESP 1, cuyo resultado es de 0,9 (y recomiendo su revisión porque la información disponible en el MINSA tiene, por lo menos, uno o dos años de atraso y no facilita el análisis y la toma de decisiones).
3. Las FESP 6, 8 y 9, que son las más críticas en mi opinión, pues tienen que ver con la Regulación y fiscalización, el desarrollo de nuestros recursos humanos, y con la calidad de la atención, salen con unas pésima evaluación (0.37, 0.24 y 0.42).
4. Lo mismo, o peor, ocurre con las FESP 3 y 4, que tienen que ver con la Promoción de la Salud y la Participación Social (0.34 y 0.36), lo que refleja nuestro modelo de salud altamente medicalizado y el escaso, si no es que nulo, control social de la gestión pública.

Y como se aprecia en la siguiente gráfica; “No es por falta de dinero” que nuestro sistema de salud está en crisis. En mi opinión los problemas surgen de tres grandes vertientes. Por un lado la falta de aptitud de muchos de nuestros funcionarios públicos, se le suma la ineficiencia producto de la desorganización, propiciada por el descontrol y la corrupción, y en no pocos casos la indiferencia y falta de compromiso en la gestión pública. Todas íntimamente vinculadas a la necesidad de fortalecer la capacidad de Gestión Pública y la necesidad de eliminar la injerencia nociva de los intereses políticos, económicos, y gremiales en las cuestiones pública.

Deficiente capacidad de Gestión de los Servicios de Salud

La siguiente gráfica resume los elementos que considero afectan la gestión de los servicios de salud. Este tema lo desarrollé en mi publicación previa ¿Es posible la Gerencia Estratégica en Salud Pública?, por lo que no ahondaré en ello, solo recomiendo su lectura, complementándola con la entrega previa dedicada a las Condiciones necesarias para nuestro Modelo de Salud.

Y esa fue mi presentación el Mesa Redonda sobre los servicios de salud al servicio de los seres humanos. Comparto a continuación algunas notas que tomé de la participación de los demás expositores en tan importante foro.

El Dr. Pedro Vargas introduce con mucho tino un aspecto fundamental, si no el más importante para analizar los elementos subyacentes a la deshumanización de la atención. Este son las “Escuelas de Medicina”, y afirma que (coincido) “el entrenamiento contemporáneo está enfocado en la tecnología y provoca un distanciamiento del paciente”. En este sentido; citando a Judah L. Goldberg, Residente de 2º año de Medicina de Urgencias, New York Hospital Queens, New York, nos recuerda que:

“…La comunidad médica educa regularmente a sus estudiantes acerca del valor dual del humanismo y el profesionalismo sin considerar sus diferencias y, mucho menos, las tensiones a las que someten a los estudiantes. Peor aún, hay una creciente tendencia a asumir que, en la Medicina, el profesionalismo por si mismo abraza los valores humanistas y, que por si solo puede representar la aspiración total por la virtud…”

Al final, luego de un completo análisis entre “humanismo y profesionalismo”, destaca que la Escuela de Medicina:

• Debe revivir el contrato social del médico con su comunidad: activismo ciudadano y servicio comunitario
• Debe estimular el conocimiento y la práctica de las humanidades a través de la narrativa, la literatura, las artes
• Debe enseñar a “mirar” y “escuchar” a cada enfermo como mira y escucha a cada hombre respetando sus valores y su dignidad, su autonomía y sus creencias
• Debe continuar este currículo a lo largo de los estudios de especialización e incluso, más tarde, en las sociedades médicas.

Y cito la aseveración (que comparto) de las primeras láminas de la presentación del Dr. Pedro Vargas “La deshumanización de la atención médica y el ejercicio profesional del médico es una realidad…que incide universalmente en la atención médica…, afectando La calidad y seguridad del cuidado médico”. De su presentación también tomé prestada la imagen del inicio de esta publicación. Es sencillamente conmovedora, y bastaría por si sola para explicar la angustia de nuestros pacientes ante la deshumanización…

Y por eso precisamente nos dice el Dr. Enrique Alemán en su presentación que “no estamos contentos como estamos”. Ni los pacientes, ni el gobierno (agrego: aunque lo niegue), ni los servidores públicos (agrego: que no se atreven a decirlo).

“No somos eficientes. Malgastamos. Se pierde relación médico-paciente. Ambiente hostil. No incentiva. Frustración. No hay protocolos. Administraciones erráticas. Salarios insuficientes. Equipos diagnósticos insuficientes. Atención primaria inadecuada. Atención terciaria retardada. No hay investigación. Escasa docencia.”

Lo cual es una oportunidad para mejorar porque si estuviéramos “contentos” no haríamos nada por cambiar. Pero antes, como nos señala también el Dr. Alemán, y confieso que me conmovió ese señalamiento: Debemos recuperar la capacidad de asombrarnos… ¡Porque nos acostumbramos a lo que vemos todos los días y la hemos perdido!

• El asombro nos permite estar más atentos porque nos abre totalmente a los datos de la realidad, nos deja provocarnos por ella, nos empuja a interactuar con ella, nos lleva a responder poniendo en juego nuestra capacidad racional.
• El asombro es poner de rodillas a la inteligencia ante la naturaleza”.
• Es necesario ejercitar el ojo para abrirse al asombro. Sorprenderse, extrañarse, es comenzar a entender.
• Mediante el asombro el mundo sale de su estado de ocultamiento

Sobre el tema de la Gestión, nos recuerda el Dr. Alemán en su presentación: “los médicos estamos obligados a involucrarnos en la gestión del modelo de salud” y nos recuerda tres artículos del “Código de Ética del Colegio Médico, los cuales reproduzco por su pertinencia absoluta con el tema que nos ocupa:

• Artículo 86. Todo médico está obligado a velar por el prestigio de la institución donde trabaja. Si apreciara deficiencias, incluidas las de orden ético, las pondrá en conocimiento de la dirección de la institución para que sean corregidas. Si no se presta atención a las justas observaciones del médico, estas deficiencias serán puestas en conocimiento del Colegio Médico que las revisará y exigirá, si fuese necesario, su corrección inmediata.
• Artículo 93. El médico debe procurar el rendimiento óptimo y equitativo de los recursos diagnósticos y terapéuticos en las instituciones donde trabaja, evitando todo despilfarro o negligencia en su administración
• Artículo 94. El médico tiene la obligación de denunciar y oponerse como ciudadano a todas aquellas situaciones en que la salud de la población esté en riesgo como consecuencia de la malversación o de la mala distribución de los bienes sociales

Finalmente nos dice que no podemos mantener el “statu quo” y señala que:

• Los políticos: no tienen la voluntad y no saben cómo hacerlo. Quieren a los gremios tranquilos y a la población conforme.
• Los gremios: defendiendo las conquistas gremiales, pero sin proponer eficientemente un cambio hacia la excelencia.
• Los médicos y el personal de salud: Sobreviviendo descontentos.

Y nos hace un llamado a la construcción de consenso y liderazgo sobre el “Modelo de Gestión” que necesitamos, recomendando, entre otras cosas, que el Modelo “esté centrado en la dignidad de la persona humana, sea independiente de los cambios del poder político, surja de los gremios, con soporte gubernamental y de la sociedad civil…”

Servicios de salud al servicios de los seres humanos: reflexiones finales de los tres expositores

Sobre la Educación Médica el Dr. Vargas citó a Anatole Broyard en “Doctor, háblame”: “Los médicos deben haber sido educados en la escuela de medicina que los pacientes deben guardar una distancia porque no hay tiempo para acomodar su personalidad, o porque si el doctor participa en los predicamentos del paciente, no podrá contener las emociones que lo embargan… Para ayudar al doctor que llegue al paciente y al paciente que alcance al doctor, el estado de ánimo del hospital tiene que ser modificado. Debe ser menos que un laboratorio y más que un teatro, ya que ningún otro sitio tiene más drama…”

Por su parte el Dr. Alemán nos dijo refiriéndose al médico virtuoso: “no pueden existir instituciones de salud virtuosas, si no existe un personal de salud virtuoso… O tomamos los médicos la iniciativa, o la sociedad lo impondrá…”

“Sobre los factores de los servicios de salud, me pregunté: ¿Tendrán que ver estos factores (en forma directa y por si solos) con la deshumanización de la atención? Creo que hay que investigarlo en serio y trascender los juicios de valor. Es un imperativo ético…”