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Con el afán, de abonar al debate nacional sobre la altísima e impostergable prioridad de consolidar y fortalecer nuestro sistema nacional de salud; comparto mis reflexiones sobre el artículo publicado recientemente en The Lancet, bajo el título “Moving towards universal health coverage: lessons from 11 country studies”, el cual he traducido parcialmente. Los invito también a leer el documento completo, y a complementarla con la lectura de “la publicación Global Conference on Universal Health Coverage -for Inclusive and Sustainable Growth. Lessons from 11 country case studies: a global synthesis”, la cual asumo es la fuente principal del artículo al que me refiero. Dice así:

En respuesta a la creciente demanda de una evaluación sistemática de las experiencias globales sobre CUS, el Gobierno de Japón y el Banco Mundial colaboraron durante dos años en un programa de investigación para analizar los procesos existentes en once países para alcanzar la CUS. El programa incluyó los siguientes países: Bangladesh, Brasil, Etiopía, Francia, Ghana, Indonesia, Japón, Perú, Tailandia, Turquía y Vietnam, los cuales representan diversos contextos históricos, geográficos y económicos. El estudio identificó los desafíos y oportunidades comunes, así como ideas útiles para avanzar hacia CUS, capitalizando la experiencia de los países estudiados. El estudio mostró que alcanzar la CUS es un proceso complejo, lleno de desafíos, muchos caminos posibles, y diversas amenazas, pero también es factible y realizable…”

Se utilizó un marco de referencia común para el estudio de casos, a fin de permitir el examen de las políticas y su impacto en el logro de la Cobertura Universal de Salud, enfocándose en la interacción de tres aspectos fundamentales de los sistemas de salud (figura 1): la economía política y sus implicaciones en el proceso de toma de decisiones para la formulación e implementación de políticas de salud; el sistema de financiamiento de salud y políticas relacionadas; y el sistema de servicios de salud, enfocado en los recursos humanos para la salud. No se examinaron otros aspectos igualmente importantes como por ejemplo el comportamiento de la demanda y sus políticas, el análisis de la importancia y el impacto de la introducción de nuevas tecnologías, lo cual no significa que estos temas sean de menor relevancia.

Figura 1. Componentes del sistema de salud que afectan la cobertura

Componentes

El estudio muestra que el que el movimiento hacia CUS es un compromiso político a largo plazo que requiere por lo tanto, de conocimientos y experiencia en los campos políticos, estratégicos y técnicos. Y yo agregaría, de una gran capacidad de aprehender con humildad de las experiencias exitosas.

De acuerdo a la publicación “los países necesitan líderes políticos con visión y compromiso, que estén dispuestos a invertir en el desarrollo y el fortalecimiento institucional, la capacidad administrativa (y gerencial) y el buen gobierno. Las soluciones técnicas tienen que estar basadas y acompañadas de estrategias pragmáticas e innovadoras que aborden el contexto político y económico nacional…”

En general, los países tienen una mejor oportunidad de avanzar si poseen líderes que demuestren su compromiso político con la transformación necesaria, una clara comprensión de los desafíos de la economía política, y la voluntad de aprender de la experiencia y adaptarse. Esta combinación de factores es necesaria para que los líderes nacionales puedan emprender con éxito sus esfuerzos para diseñar e implementar innovaciones, para mejorar la cobertura con equidad, y sostenibles en el largo plazo…”

Los autores identificaron una serie recomendaciones puntuales (“how to”) para avanzar en los tres ámbitos más importantes del proceso. Hago algunos aportes para cada caso y los invito a darle un vistazo pensando en nuestra realidad.

Política y Economía

No esperar el momento perfecto (puede que nunca llegue) para avanzar en la transformación. El crecimiento económico puede proporcionar espacio fiscal para la aplicación, pero no es necesario para la iniciar la adopción de políticas…

Como lo manifesté en mi publicación “No es por falta de dinero”; por nuestra parte, la información disponible del MINSA (lamentablemente actualizada solo hasta 2013), nos dice que el gasto público en salud como porcentaje del PIB ¡aumentó desde 6.8% en 2009 a 9.7% en 2013! Lo mismo ocurrió con el gasto público en salud per cápita, el cual aumentó de B/. 382.4 a B/. 704.6 en el período. Cifra, según los expertos, suficiente para alcanzar los resultados en salud y avanzar hacia la CUS. No obstante, el gasto privado en salud sigue siendo elevado y representa el 25% o más del gasto total en salud. Es decir que muchas personas deben acudir al sector privado a buscar soluciones (que debería brindar el sector público) para sus problemas de salud.

Gasto Nacional en Salud del año 2009 al 2013

Gasto en salud

Fuente: Diseño propio a partir de información del MINSA, Contraloría General de la Republica, MEF Dirección de Análisis Financiero y Económico.

Nuestra liquidez económica la demuestra claramente el documento del MEF “Balance Fiscal del SPNF a diciembre 2015”, cuando afirma que:

  • Los ingresos totales con documentos fiscales del Gobierno Central a diciembre 2015 alcanzaron la cifra de B/.7,223 millones, superando el periodo anterior en B/. 125 millones.
  • El impuesto a la renta de planilla, dividendos, complementarios y el impuesto selectivo al consumo, reflejan la mayor recaudación en el año 2015 con respecto al 2014, por el lado de los ingresos tributarios.
  • Los ingresos no tributarios incrementaron B/. 82 millones producto de mayores aportes de las empresas públicas, dividendos e intereses del FAP.
  • Los gastos totales crecieron B/.358 millones, un 4.0% en el año 2015, mostrando una mejoría de 1.9%, comparado con el año 2014 donde crecieron 5.9%.
  • Los gastos corrientes crecieron 7.6%, explicados por lo renglones de servicios personales y las transferencias corrientes.
  • El Balance Total para el 2015 fue 4.2% del PIB, igual a la cifra del 2014.

Tome ventaja de las oportunidades políticas para avanzar hacia el logro de la Cobertura Universal de Salud, desarrollando una estrategia que permita controlar la presión de los grupos interesados…” (Gremios, población).

La oportunidad política existe. Desde el Presidente hasta la población, pasando por las autoridades de salud, todos parecen estar de acuerdo (al menos en el discurso) con la necesidad elaborar una hoja de ruta para el proceso de integración de servicios médicos de la Caja de Seguro Social (CSS) y el Ministerio de Salud (MINSA).

La estrategia principal es el “Dialogo Nacional”. Panamá la está llevando a cabo pero parece que los resultados han sido hasta la fecha muy limitados y luego casi un año de trabajo no hay acuerdo para coordinar de manera efectiva los servicios de la CSS con el Ministerio de Salud. En el Informe que entregaron los miembros de la mesa del diálogo por la salud al Ejecutivo, se incluyen quince recomendaciones, entre ellas el aumento del presupuesto del MINSA en servicios de salud, hasta homologarlo con el que actualmente maneja la CSS. Para la Comisión Médica Negociadora Nacional (COMENENAL) este ha de ser el primer paso para un solo sistema.

Paralelamente se logró firma de un acuerdo con el propósito de mejorar las condiciones laborales de los agremiados y no agremiados; incluidas las escalas salariales a los profesionales de la medicina al servicio del Estado. “El acuerdo compromiso procurará la búsqueda de niveles de excelencia profesional y conjuntamente con las autoridades y la administración de salud brindar los servicios de salud con eficiencia, calidad y calidez en beneficio de la población asegurada y no asegurada en todo el territorio panameño…” ¡Amanecerá y veremos!

Utilice los movimientos sociales de apoyo para avanzar en la agenda de CUS Y conocer y atender las presiones de grupos interesados…”

Pues aquí también es muy pertinente la necesidad de avanzar en un diálogo participativo, transparente, y sin agendas ocultas. Lo cual debe ser en esencia el espíritu del Diálogo arriba señalado. Sin embargo, no son infrecuentes las quejas y denuncias semanales de los grupos organizados, sobre algunas acciones unilaterales de las instituciones del sector.

Financiación de la salud

Explorar las diferentes fuentes de ingresos para apoyar la expansión de la CUS, incluyendo asignaciones presupuestarias explícitas y otros compromisos financieros del gobierno…”

Panamá parece estar en una situación relativamente cómoda en este sentido. Fíjense que de acuerdo al MEF, los ingresos totales del Gobierno Central de 2015, incrementaron B/. 125 millones en comparación al año 2014, aun cuando estos últimos incluían B/. 142 millones en concepto de moratoria.

  • Los ingresos tributarios con documentos fiscales a diciembre 2015, alcanzaron la cifra de B/. 5,037 millones, B/. 38 millones más que a diciembre 2014.
  • Los Impuestos Directos aumentaron B/.26 millones, Planilla, Complementario, Dividendos explican el incremento, mientras que los indirectos aumentaron B/.12 millones, recaudación por suerte y azar, importación e impuestos selectivos al consumo y de combustible representan la mejoría en este rubro.
  • Los ingresos No tributarios incrementaron en B/. 82 millones producto de mayores aportes de las empresas públicas, dividendos y aportes del FAP.

Reconocer que las primeras decisiones pueden afectar tanto a la sostenibilidad financiera y el impacto equitativo de CUS y puede resultar difícil de cambiar una vez institucionalizada. Tenga cuidado, por lo tanto, al tomar decisiones relacionadas con los tipos de arreglos de pago, y la regulación del sector privado…”

En mi vida pasada fui Director Médico del Sistema Integrado de Salud del Bayano y puedo hablar con alguna solvencia sobre este asunto de las “primeras decisiones”. La integración surge como un mandato político (sustentado por cierto en nuestra Constitución), y como tal, se intentó cumplir. En sistemas pequeños como el que me tocó dirigir la sostenibilidad financiera estuvo garantizada en el nivel regional y local. No obstante, la lucha por el protagonismo, el liderazgo y el poder entre las altas autoridades, la vivíamos día a día los “integradores”, y en no pocas ocasiones los problemas entre aquellos, perjudicaron el desempeño local.

En mi opinión, aquella primera decisión fue muy acertada. Como afirma El director del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina:

En la época de 1960, Panamá inició constitucionalmente la integración de los servicios de salud. La propuesta fue impulsada por el doctor José Renán Esquivel y logró integrar a todas las provincias, excepto la de la ciudad de Panamá. había una integración orgánica y funcional donde se evitaba la duplicidad de los gastos, dando excelentes resultados en todos los indicadores de salud. Para ese entonces, Panamá era el pionero en los procesos de integración en el continente, incluso a nivel mundial…

Lamentablemente, ahora pareciera que hay miedo a considerar y poner en práctica algunas intervenciones exitosas del pasado.

Sobre el “impacto equitativo”, manifiesto sin la menor duda, que fue altamente positivo, beneficiando a todos, enfatizando a los más necesitados, sin perjudicar a nadie. De eso pueden dar fe muchos de los que me acompañaron en ese proceso. Están vivos y activos. No pueden haber olvidado…

Como todos sabemos el contexto político cambió radicalmente en 1989 y nunca sabremos cómo iba a avanzar esta “integración”. Hoy el debate se ha retomado y nos tocara a todos, ya no de forma impositiva, sino altamente participativa, darle forma y viabilidad a nuestro sistema.

Recursos humanos para la salud

Las dos recomendaciones son pertinentes y constituyen el gran reto que debe enfrentar el sector. Más abajo comparto información oficial sobre el punto e invito a los tomadores de decisiones a hacer lo conveniente y necesario…

Considere la posibilidad de itinerarios flexibles y puntos no tradicionales de entrada, especialmente los dirigidos a los trabajadores de salud de las comunidades rurales y marginadas, con el fin de complementar los modos existentes de formación de los trabajadores de la salud…”

“Utilizar un enfoque comprensivo, integral y multifocal para hacer frente a la mala distribución de los trabajadores de la salud, incluidas las políticas de educación, regulaciones del mercado laboral y los incentivos monetarios y no monetarios…”

De acuerdo al Ministerio de Salud; “en el 2013, el país contaba con un total de 6144 médicos (as), dedicados a funciones asistenciales, con un incremento del 10%, respecto al año 2011. En el caso de enfermería, con un incremento significativo de 8.7 %, es decir, de 4,744 en el 2011 a 5,158 en el 2013, y 1,208 odontólogos(as), para un incremento porcentual de 8.4. El total del personal de salud en estas tres categorías asciende a 12,510 del sector público y privado.

Para el año 2012 la densidad de médicos y enfermeras en Panamá era de 29.5 por 10000 habitantes, ubicándose en la clasificación recomendada, en consonancia con lo establecido por la Organización Mundial de la Salud, que intenta asegurar un nivel mínimo de cobertura para alcanzar metas mínimas de salud relacionadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio…”

Recurso Médicos, Enfermeros y Odontólogos. MINSA-CSS. Periodo 2009-2013

RRHH médico

“…Sin embargo, al analizar este indicador por provincia o en las áreas indígenas, el rango va desde 2,2 a 49.1 médicos/enfermeras por 10,000 habitantes. Las Comarcas Ngäbe Bugle con 2.2, Comarca Guna Yala con 11.0 y Darién 11.7 son las áreas con menor densidad de recurso tanto para este indicador como para otro personal del sector salud, mientras que las provincias centrales y la provincia de Panamá superan con creces la media de país…”

Es importante destacar que de acuerdo al PNUD, en las áreas rurales no indígenas poco más de la mitad de los residentes es pobre (54.0%) y una de cada cinco personas (22.0%) se encuentra en situación de pobreza extrema; en las áreas rurales indígenas, casi la totalidad de sus habitantes es pobre (98.4%) y en pobreza extrema se encuentra el 90% de los pobladores. Es decir, como lo evidencia la siguiente gráfica,  que allí donde la población es más pobre y sufre más, es donde asignamos menores recursos, en este caso, recursos humanos.

RRHH1

Es claro entonces que los recursos humanos en salud son insuficientes y no están distribuidos con equidad. Como si fuera poco, la Función correspondiente a los RRHH fue la que más baja calificación recibió en la pasada evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública.

RRHH

No obstante, hay que reconocer que el Ministerio de Salud (MINSA) en coordinación con la Caja de seguro Social (CSS), la Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (SENACYT) y el Instituto para la Formación y Aprovechamiento de los Recursos Humanos (IFARHU), dándole seguimiento a la Comisión Técnica Permanente para el Desarrollo del Recurso Humano en Salud, anunció el Plan de Capacitación y Formación de Profesionales de la Salud, que inicia en octubre de 2015. Hagamos votos porque los resultados de dicho plan llenen las expectativas y contribuyan a aliviar esta acuciante situación.

Al final opino que el balance global es medianamente positivo para avanzar: claro que hay dificultades y amenazas, pero es la hora de sumar las fortalezas y las oportunidades, aprovechando las lecciones del pasado, y dejar el discurso estéril de un lado…

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