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ciudad de la saludSobre la ciudad de la salud se han vertido muchas opiniones. Incluso se llegó a proponer el financiamiento de la Ciudad (ahora de la salud) hospitalaria con los fondos del Programa de Enfermedad y Maternidad de la CSS, o a manifestar un exdirector que “esta obra no era necesaria” y agregar que “…se debe cumplir con la normativa vigente, estamos hablando de la salud humana…en cinco años no se planificó nada…los estados financieros de la institución no tienen notas de audito por parte de la Contraloría, estamos revisando…etc…“. ¿Será que creen que no tenemos memoria?

Y no puedo negar que mis opiniones, tienen el sesgo de la lectura, para nada esperanzadora de las publicaciones sobre esta ciudad de la salud, y del contexto político que estamos viviendo los panameños, quienes estamos sometidos todos los días, al bombardeo mediático que nos dice sin que nadie de los supuestos implicados lo niegue, que “el país se mueve por intereses económicos convertidos en ministros” y nos recuerda que la corrupción en todos los sectores, impide el pleno desarrollo de las mayorías, pero beneficia, eso sí, a la clase gobernante y sus socios.

En algún momento manifesté que lo que había que hacer era buscar soluciones efectivas y eficientes, como por ejemplo: “detener las construcciones innecesarias, mejorar la eficiencia, calidad y equidad de todos los procesos que se llevan a cabo en la red de servicios, colocar a las personas idóneas para los puestos gerenciales, coordinar de mejor modo con el MINSA para acabar con la fragmentación y segmentación de nuestro sistema de salud, que es la raíz de todos los males y no se va a corregir con una “Ciudad de la Salud”.

En todo caso, recomiendo la lectura de dos publicaciones bastante esclarecedoras sobre este tema: una, la referente a las Redes Integradas de servicios de salud, ya la he citado hasta la saciedad y no ahondaré en ella, baste con echarle un vistazo a mi publicación ¿Por qué debemos integrar nuestros servicios de salud?, en la cual dejé demostrado de forma clarísima (al menos en mi opinión), la pertinencia política, estratégica, técnica, humana, ética y moral subyacente a la necesidad y “obligación” de desarrollar las Redes integradas de Servicios de Salud. La otra, complemento de esta entrega, es la publicación “Evolución y Tendencias Futuras del Hospital. Revisión Bibliográfica Sistemática”, elaborada por la Escuela Andaluza de Salud Pública, con la colaboración de: Técnicas de Salud, S. A, y la coordinación general de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Se trata, en mi sentir, de la mejor recopilación disponible sobre el tema, por lo que recomiendo su plena lectura y análisis, y comparto a continuación, con la ilusión de provocarlos, ligeramente editada, la parte final del mismo, en la que los autores nos presentan un resumen de la “valoración de la información y vacíos de información”. Veamos:

Tendencias futuras de los hospitales

En definitiva, la publicación defiende la idea de que empieza a haber una coincidencia amplia sobre lo insatisfactorio de la situación actual en cuanto a las modalidades de instituciones prestadoras de servicios y su idoneidad.

“Los hospitales tradicionales son criticados como una (supuesta) oferta desfasada y se enfatiza su condición de silos basados en disciplinas clínicas (…mientras los pacientes cada vez tienen un mayor número de problemas simultáneos), su diseño para tratamientos episódicos (cuando muchos pacientes sufren patologías crónicas), su operación con lotes y colas (en tanto la medicina compleja actual requiere flujos y los pacientes no quieren que se gaste su tiempo gratuitamente) y lo incomprensible de que muchas veces sólo trabajen a tiempo completo menos de 40 horas a la semana (cuando harían falta en régimen de 18/7 si es que no 24/7). La atención primaria tradicional es asimismo criticada por su (supuesta) incapacidad para aportar soluciones modernas. En conjunto, se habla de una (supuesta) no-sostenibilidad del modelo hospitalario actual (The Joint Commission, 2008)” 

“Parece indudable que el replanteamiento de qué servicios producir para quiénes, dónde y con qué patrones organizativos surge del convencimiento de que hoy muchos procesos ya no tienen por qué ser tratados en un sólo sitio, ni hay por qué ubicar únicamente en un consultorio de atención primaria o en un hospital todas las actividades efectuadas hoy allí. En otras palabras, quizá haya que plantearse cambiar los modelos organizativos, funcionales y arquitectónicos a una cierta escala:”  

  • “Si numerosas tecnologías son transportables y más baratas, cabe pensar que proliferarán los “gabinetes médicos” y similares con más equipamiento y más capacidad de resolución. Este tipo de ambulatorios facilita la gestión integrada de las personas con una misma patología, que pueden ser vistas por un equipo médico de una sola vez. ¿Estarán montados independientes unos de otros o en red? El grado de su concentración es una decisión bastante contingente y parecería sensato pensar que sólo el tiempo revelará su nivel de conexión con otras instalaciones -muy probablemente dependerá de cada sitio -del mismo modo que utilizando la analogía del comercio, una tienda especializada puede estar en cualquier edificio en la calle o integrada como sub-unidad en un centro comercial…”
  • “Si el paciente es cada vez más consciente del valor de su tiempo y se recuperará más rápidamente por mejores procedimientos anestésicos y modalidades quirúrgicas menos invasivas, proliferarán asimismo las Unidades quirúrgicas “de día”, de “cuidados intermedios”, etc. La desigual adopción en la década pasada de las cirugía de cataratas sin ingreso en los países de la OCDE (OECD, 2008) demuestra que para que una mejora se adopte, además de la viabilidad técnica hacía falta una decisión de incentivos -en ese caso, en forma de formas de pago- experiencia que ofrece enormes lecciones a los responsables de tomar decisiones políticas (independientemente de que esas unidades se organicen independientemente o en red).”
  • “Conseguir procesos de flujo asistencial que transiten a través de las fronteras organizativas es un reto clave (Institute for Healthcare Improvement, 2005); ningún hospital es ya autosuficiente en los ámbitos clave y hasta las exigencias de la investigación científica de calidad desbordan el ámbito de una única institución; es normal que un ensayo clínico exija colaboración entre varios hospitales y no-hospitales, nacionales e internacionales. Es esa la razón por la que muchos sistemas han dedicado recientemente cantidades ingentes de recursos a mejorar la Gestión por Procesos. Dicha iniciativa y otras similares como el bienintencionado pero discutiblemente efectivo desarrollo de “guías clínicas” se mantendrá – pero deberá afinarse si se quiere mejorar el flujo inter-niveles y evitar los cuellos de botella en los hospitales.”
  • “Los hospitales simplemente no pueden (no “saben”) pasar sin esfuerzo de tratar agudos en régimen de ingreso a deber coordinarse con otros niveles para obtener sus resultados -incluso aunque fuesen capaces de simplificar los procesos operativamente. No hay soluciones sencillas y es muy probable que prolifere el “ensayo-error” en los arreglos organizativos, que incluirán cada vez más la integración del medio extra-hospitalario, e incluso de la familia, en procesos de curación cada vez más “centrados en el paciente”. Algunos autores han señalado incluso el riesgo de que los costes aumenten y la calidad empeore por pérdidas de economías de escala (Sibbald et al. 2007).”
  • “Si la variación en los patrones de ejercicio clínico es inevitable, con combinaciones de asistencia urgente y reglada y si en general el flujo separado de pacientes, personal y bienes evita interferencias, la arquitectura sanitaria deberá facilitar ambos extremos enfatizando la flexibilidad como nunca antes. Será cada vez más frecuente el diseño de edificios multifuncionales y habitaciones de límites variables capaces de alojar en un mismo espacio desde casi cuidados intensivos a casi sólo rehabilitación sin tener que mover al paciente.”
  • “Una precondición en cualquier hipótesis de solución será ajustar los recursos humanos, que necesitamos entender mucho mejor en todas sus dimensiones, desde el ‘skill mix’ necesario (Sibbald et al, 2004) a las emigraciones, dado que el sector sanitario es “intensivo en el uso de mano de obra” además de un área enormemente politizada por los valores en juego y los intereses allí residenciados.”
  • “Harán falta en todo caso mejores mecanismos de coordinación entre niveles asistenciales y un mayor esfuerzo regulador que asegure la calidad y la eficiencia tanto de los servicios sacados del hospital como las intervenciones cada vez más complejas en él, mejores herramientas de información y mejores estrategias de rendición de cuentas de los múltiples actores intervinientes.”
  • “En conjunto, puede afirmarse que los sistemas de información basados en las TIC han representado un importante paso adelante en relación con la mejora de algunos aspectos (sistemas de gestión de citas; elaboración de planificaciones; análisis de la operación y los procedimientos; o realización de algunas medidas de resultados en salud). La generación de inteligencia sanitaria, entendida como conjunto de información accionable, cuanti-cualitativa ligada al conocimiento y las habilidades, apoyada en estadísticas válidas y fiables, útil para la toma de decisiones informada, sin embargo, no puede decirse que haya sido un resultado que ha progresado de forma generalizada (European Advisory Committee on Health Research, 2003)”.

¿Y cuál es mi conclusión sobre la ciudad de la salud?

Pues bien, luego de la lectura de los antecedentes de la construcción de la mega obra y el material bibliográfico disponible, me queda claro que la decisión de seguir adelante con ésta, o detenerla, no es para nada fácil, pues tiene implicaciones política, sociales, técnicas, económicas de todo tipo. Veamos algunas:

La primera y más obvia es que la construcción de una ciudad de la salud, reemplaza (necesariamente) al Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid, inaugurado el 21 de mayo de 1962. El hospital fue construido para una población de 1.5 millones de habitantes y se ha quedado chico. Sus 942 camas están la mayor parte del tiempo ocupadas. De los 23 salones de operaciones, solo trabajan seis; hay mora en las cirugías y solo se atienden las más urgentes, etc… Según muchos especialistas que saben de esto más que yo, “habría que tumbarlo y volverlo a hacer. No se debe usar más…

Adicionalmente, la ciudad de la salud está parcialmente construida y dejarla allí “tirada” como monumento a nuestra desidia, parece lo peor que podemos llevar a cabo. Pero…antes de afirmar que hay que seguir adelante con la obra, hay algunas consideraciones muy fuertes que hacer:

  • El futuro financiero de la Caja de Seguro Social (CSS) no es muy positivo, según las proyecciones efectuadas por autoridades de la entidad y especialistas en economía. El problema radica en dos de los programas más significativos de la institución: Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Enfermedad y Maternidad (PEM), los cuales corren riesgo si no se ejecutan acciones inmediatas. La acción inmediata no puede ser tomar los recursos de esos programas para pagar la mega obra pendiente…
  • ¿de dónde va a salir el dinero para pagar la construcción pendiente?
  • ¿de dónde va a salir el dinero para pagar el funcionamiento diario de los hospitales cuando estén terminados?
  • ¿Qué va a pasar con el actual “Complejo Hospitalario”?, ¿se va a derrumbar y vender?
  • ¿Para qué se van a utilizar esos fondos?
  • ¿Podemos confiar que va a haber transparencia y honradez en la construcción de esta obra, o estaremos viendo dentro de cuatro años una copia al carbón de lo que pasó en anterior administración?
  • Panamá no puede seguir permitiendo que los recursos para el desarrollo terminen en los bolsillos de la clase gobernante y sus aliados. El Gobierno debe garantizar esta transparencia y nosotros estar vigilantes.
  • En lo técnico y estratégico hay que garantizar que la “ciudad de la salud” sea verdaderamente de la salud. Para ello deberá integrarse con el MINSA, en una efectiva Red que atienda de manera integral las necesidades de salud de la población. Sobre la mejor forma de hacer eso, abunda la literatura.

En fin, antes de apoyar esta construcción, deberíamos los panameños solicitar las respuestas a estas y otras preguntas. El asunto del financiamiento NO está resuelto. Aunque los argumentos estratégicos y técnicos sobre la pertinencia de la obra parecen ser suficientes; los antecedentes de corrupción con impunidad y falta del merecido castigo, nos hacen abrigar serias dudas sobre el genuino compromiso de nuestras autoridades, para propiciar el efectivo control social de la gestión, que garantice la transparencia, eficiencia y efectividad de la construcción y su posterior funcionamiento…

Ah!, y no menos importante, si al final continuamos la construcción de la ciudad de la salud: “POR FAVOR NO LE PONGAMOS AL NUEVO COMPLEJO EL NOMBRE DE ALGUN POLITICO ACTUAL, PUES NO SE LO MERECE NINGUNO…”

 

 

 

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