Sobre el importante asunto de la calidad de la atención la Comisión Médica Negociadora Nacional, COMENENAL, acaba de llegar a un acuerdo con el Gobierno Nacional, el cual tiene como primer compromiso el siguiente: “Todos los Profesionales de la Medicina y de la Odontología al servicio del Estado y el Gobierno Nacional se comprometen a la búsqueda de niveles de excelencia profesional y conjuntamente con las autoridades y la administración de salud, a brindar los servicios de salud con eficiencia, calidad y calidez, en beneficio de la población asegurada y no asegurada”.

Mis colegas se comprometen además a “…mantener la lucha por alcanzar un Sistema Público – Público – Público de salud. Es decir Público en su Financiamiento, Público en su Gestión Administrativa, y Público en la provisión de los Servicios de Salud. Un Sistema Público de Salud que contemple la Cobertura Universal de toda la población panameña, independientemente de su estado laboral e independientemente de si es asegurado o no. Para que no haya dos tipos de panameños. Una Cobertura Universal verdadera en sus tres dimensiones: Acceso Universal, Cobertura Universal de las prestaciones y Calidad Universal…” Es decir que nos hemos comprometido con la calidad de la atención.

En este contexto, antes que todo felicito a los miembros de la COMENENAL por tan esperanzado compromiso, y me permito aportar al proceso refiriéndome en esta publicación al tema de la “Calidad de la Atención”, porque lo relacionado con la necesidad de alcanzar un Sistema de Salud que garantice la Cobertura Universal de Salud para todos y todas, ya lo he tocado hasta la saciedad en mis publicaciones anteriores y lamentablemente parece no ser una prioridad de nuestras autoridades… Veamos:

La calidad de la atención en las FESP

Lo primero que tenemos que evaluar y desarrollar son las Funciones Esenciales de Salud Pública, y en este caso particular la Función Esencial N° 9, que tiene que ver con la “Garantía y mejoramientos de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos”.

Para garantizar la calidad de la atención, esta función incluye:

• La promoción de la existencia de sistemas de evaluación y mejoramiento de calidad
• La facilitación de la producción de normas respecto a las características básicas que deben tener los sistemas de garantía y mejoramiento de calidad y supervisa el cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligación.
• La definición, explicación y garantía de los derechos de los usuarios.
• La existencia de un sistema de evaluación de tecnologías de salud que colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud y contribuye a mejorar su calidad.
• La utilización de la metodología científica para la evaluación de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.
• La existencia de sistemas de evaluación de la satisfacción de los usuarios y el uso de esta evaluación para mejorar la calidad de los servicios de salud.

Para evaluar el desarrollo de esta función se proponen cuatro indicadores:

1. Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de la atención en los servicios de salud, individuales y colectivos. El cual se evalúa preguntándonos si el Ministerio de Salud, como parte de su función Rectora:

• Favorece la definición de estándares apropiados para evaluar la calidad de las prácticas de salud colectivas e individuales y desarrolla la evaluación de calidad tomando en cuenta los datos de los niveles subnacionales.
• Utiliza estos estándares e identifica instrumentos científicamente probados que deben ser usados para medir la calidad de las prácticas y los servicios de salud individuales y colectivos
• Sugiere la adaptación de métodos de análisis orientados al resultado que incluyan identificación científica de los parámetros a ser evaluados, datos a recolectar y procedimientos a seguir en la recolección y análisis de esos datos
• Cuenta con una instancia de acreditación y evaluación de calidad, autónoma e independiente de los servicios de salud.

2. Mejoría de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud. El cual se evalúa preguntándonos si el Ministerio de Salud, como parte de su función Rectora:

• Se compromete con un proceso de medición y mejoramiento de la satisfacción de las personas, que es consecuencia del mejoramiento continuo en la calidad de la atención de sus propias acciones
• Da énfasis a la orientación hacia el usuario en las actividades de perfeccionamiento del personal y desarrollo de políticas y procedimientos que orienten su quehacer en todos los niveles
• Explícita y difunde los derechos y deberes de los usuarios de los servicios
• Evalúa periódicamente el mejoramiento de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud del país y orienta acciones tendientes a obtener mejores resultados
• Es responsable de la información obtenida por medio de este proceso y retroalimenta a los niveles subnacionales, a los participantes en el proceso, así como también a otros actores

3. Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud para apoyar la toma de decisiones en salud pública (y para garantizar la calidad de la atención) El cual se evalúa preguntándonos si el Ministerio de Salud, como parte de su función Rectora: 

• Implementa uno o más sistemas de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud (ETES), que idealmente trabajan integrados en una red
• Utiliza la evidencia disponible respecto de seguridad, efectividad y análisis de costo-efectividad de las intervenciones en salud para producir recomendaciones relativas a la incorporación y al uso de tecnologías en salud
• Promueve el uso de la evaluación de tecnologías sanitarias y la práctica basadas en la evidencia en todo el sistema de salud por medio de una red nacional que incluye aseguradores, proveedores públicos y privados y consumidores
• Evalúa periódicamente el nivel de conocimientos y competencias nacionales y subnacionales respecto a la incorporación, el uso y la evaluación de las tecnologías e implementa las mejorías que sean necesarias 

4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de la atención en los servicios. El cual se evalúa preguntándonos si el Ministerio de Salud, como parte de su función Rectora apoya y entrega asesoría técnica a los niveles subnacionales en:

• La recolección y análisis de los datos relacionados con la calidad de atención, incluyendo datos sobre estructura, procesos y resultados de los servicios entregados por los proveedores de salud del nivel local
• El uso de herramientas de ETES y prácticas basadas en evidencia en el ámbito de los servicios de salud individuales y colectivos
• La evaluación del desempeño del sistema de salud realizada por los niveles subnacionales, usando para esto los criterios de funcionamiento recomendados por la evidencia científica disponibles
• La evaluación formal de la satisfacción usuaria con los programas y servicios entregados localmente

De acuerdo a los Resultados de la medición en América Latina (2011), esta fue la función que presentó el peor desempeño para la Región de las Américas, con una mediana de 0.26. Los países participantes, incluido Panamá, presentaron resultados homogéneos, todos con desempeño de bajo a intermedio.

A pesar de que todos los indicadores señalaban bajo desempeño, destacaron los pequeños avances en materia de evaluación de tecnologías sanitarias para apoyar la toma de decisiones en salud pública (indicador 3) y la mejora de la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios de salud (indicador 2). El bajo apoyo a las instancias subnacionales (indicador 4) fue, probablemente, consecuencia del bajo desarrollo de la función en general.

Por nuestra parte, los Resultados de la evaluación llevada a cabo en nuestro país, el 4 de septiembre de 2014 se muestran en la siguiente gráfica.

Aunque los resultados muestran una ligera mejoría en el desempeño de la Función que vela por la calidad de la atención, es claro que el mismo sigue siendo muy bajo (0.42) y constituye uno de los retos que debe abordar el MINSA en el cortísimo plazo. No es menos preocupante el hecho de que en un período de 14 años, se han llevado a cabo solo dos evaluaciones, lo cual evidencia, al menos en mi opinión, la limitada importancia que le dan nuestras autoridades a este tema. Huelga comentar que el instrumento de evaluación permite formular un plan de acción con intervenciones para abordar los componentes de cada uno de los cuatro indicadores de la Función.

Y ahí les dejo este material mis estimados colegas. Las metodologías y las herramientas están allí disponibles y a la espera de ser utilizadas. Honremos el compromiso señalado al inicio de esta entrega y pongámonos en acción…

Relaciones entre calidad de la atención y eficiencia

Pero…antes de irme,  considero necesario explicitar claramente las relaciones entre “calidad y eficiencia”, en especial para aquellos que creen (equivocadamente) que la calidad es cara… Para ello me valdré de un extracto de la publicación del Dr. Enrique Ruelas Barajas. “Hacia una Estrategia de Garantía de Calidad, de los Conceptos a las Acciones”. Revista Salud Pública de México, suplemento 1992, vol. 34. Y recomiendo la lectura de la totalidad de la publicación. Veamos…

De acuerdo a la publicación, existen tres tipos de eficiencia en los servicios de salud: eficiencia clínica, eficiencia de producción de servicios y eficiencia gerencial.

“La eficiencia clínica se refiere concretamente a la producción de salud y se define como el grado en el que el médico combina tiempos y secuencias diagnósticas y terapéuticas para lograr un incremento en la salud, dentro de los límites de un gasto razonablemente posible. A esta combinación se le denomina “estrategia de atención”. Así, la estrategia más eficiente será aquella que produzca el mayor grado de mejoría en la salud en relación con un costo determinado, o bien aquella que produce un cierto nivel de salud, con la menos costosa utilización de recursos. De acuerdo con lo anterior, la eficiencia clínica es un componente indiscutible de la calidad de la atención, en tanto coincide con la búsqueda de los mayores beneficios con los menores riesgos posibles, dentro de un marco de costos razonables. En este caso, la relación entre eficiencia y calidad es directa y estrecha.

La eficiencia de producción de servicios se refiere al diseño más adecuado del proceso de producción de servicios de manera que los servicios especificados por una determinada estrategia de atención, pueden lograrse al menor costo posible. Este es el concepto más comúnmente utilizado cuando se emplea el concepto de eficiencia de los sistemas de salud. La relación con la calidad es nuevamente directa en tanto que de ésta también depende el balance entre beneficios y riesgos, aun cuando este tipo de eficiencia no es un componente “per se” de la calidad, como lo es la eficiencia clínica.

Por último la eficiencia gerencial tiene como productos políticas y servicios de soporte, y depende, como la eficiencia clínica, de: (i) las decisiones gerenciales, (ii) las habilidades para dirigir la organización y (iii) la autonomía gerencial relativa.

Y agrega el artículo sobre la situación inversa, es decir, la relación de la calidad de la atención con la eficiencia.

La relación es muy clara, ya que las estrategias para mejorar la calidad conducen hacia un decremento en los costos, debido a: la disminución en el número de eventos o procedimientos innecesarios que deberían repetirse por haberse realizado mal la primera vez; la disminución en los retrasos de procesos y procedimientos; la mejor utilización de los recursos, etc. De aquí que, al mejorar la calidad y evitar así las situaciones señaladas, necesariamente se tiende a un incremento en la eficiencia.

Existe por consiguiente una aparente relación recíproca entre calidad y eficiencia. La eficiencia influye en la calidad y ésta, a su vez, en la eficiencia. Sin embargo…, Cuando la prioridad es el incremento de la eficiencia “per se”, y se pierde de vista que el objetivo de los servicios de salud no es solamente dar más (cobertura), sino mejor (calidad), la eficiencia se convierte en un fin en sí misma, por demás irracional, y el deterioro en la calidad es lógico. Cuando la prioridad es garantizar la calidad de la atención y se analizan y mejoran procesos y procedimientos, ello puede conducir a un incremento racional de la eficiencia del sistema…”