Condiciones necesarias para nuestro Modelo de Salud

manosNavegando por el ciberespacio me encontré con “Monitor de Salud”, excelente blog destinado a interesados en temas de salud y sus relaciones con otras disciplinas (nosotros). Allí estaba publicada la “perla” que les comparto hoy, titulada: “Diez premisas para construir un Modelo Nacional de Salud”. Artículo escrito por Federico Tovar, uno de los más importantes pensadores argentinos sobre los temas de gestión y economía de salud, amplia, reconocida y exitosa trayectoria nacional e internacional, fundador del Pacto argentino por la inclusión en salud.

La publicación describe de una forma natural y comprensible los elementos que el autor considera importantes para “construir y hacer que sobrevivan sistemas nacionales de salud”. Está escrito para Argentina, pero convencido de que es válido para nuestro país, compartiré con ustedes lo que considero más relevante de las “premisas”, eso sí, recomiendo leer la totalidad del artículo, pues para avanzar necesitamos conocer y combinar los esfuerzos de otros países y los instrumentos de política de alcance mundial…

A manera de introducción Tovar nos hace dos llamados de atención, que comparto, y es necesario tener presentes a la hora de leer y comprender la propuesta…

  • “¡El Estado de bienestar ya no es lo que era! La crisis fiscal en la eurozona conmovió sus bases y hoy aparecen algunas consignas como recortes, arancelamiento y focalización. Las mismas que los latinoamericanos hemos vinculado con premisas neoliberales y hemos pasado décadas tratando de erradicar”
  • “…Tal vez perdimos el espejo en donde mirarnos. El arquetipo que perseguíamos “para cuando seamos grandes”. Pero nuestros sistemas de salud están en movimiento. Necesitamos reinventar modelos. Aprovechemos, entonces, para dar una discusión paradigmática que, tal vez, antes era opacada por la sombra de los ejemplo de países con protecciones sociales generosas…”

Y nos dice que: “…En estas líneas propongo una reflexión respecto al horizonte de nuestros sistemas de salud, bajo la forma de un conjunto de hipótesis como imperativas categóricas que el sistema de salud debería cumplir. Espero que sirvan para estimular un debate indispensable sobre el futuro de nuestros sistemas de salud…” Vayamos pues a las premisas…

1- El sistema de salud debe construir ciudadanía. El sentido de las políticas de salud es la integración social. La salud es una conquista social. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana… Porque resulta inaceptable perder una sola vida humana antes de tiempo. Además de evitar las muertes, tanto como sea posible, hace falta darle vida a los años ganados…”.

2- “El sistema de salud debe promover la equidad. Si vamos a consolidar la salud como un derecho universal, es necesario avanzar garantizando cuidados de calidad homogénea. Es decir, semejantes para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. No debemos perpetuar un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos… Siendo la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aún para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias. Sin embargo, es imprescindible recordar que la equidad en la financiación es un medio, no es el fin. Si es un fin evitar que las desigualdades sociales y económicas se consoliden en los cuerpos de nuestra población”.

3- “El sistema de salud debe producir salud. El enfoque de derechos centrado en protecciones (primera premisa) y el enfoque de equidad (segunda premisa) no nos eximen de producir salud. Las políticas y los servicios no sirven si no hacen que la gente esté más sana. Si lo olvidamos corremos el riesgo de repetir el discurso de las dos últimas décadas, donde la reforma del sistema era más importante que los resultados de salud y mientras gastábamos recursos en programas (y a veces nos endeudábamos para ello) aparecían enfermedades reemergentes y se retrocedía en algunos logros sanitarios…”

4- “En un sistema que funciona bien resulta claro quién es el responsable por la salud de cada ciudadano. La enfermedad solo avanza cuando no hay organización y la organización comienza con la responsabilidad. La fragmentación que aqueja a nuestro sistema de salud se manifiesta bajo la forma de disolución de responsabilidades. El problema no es que haya muchos actores sino que no haya un responsable concreto por la salud de cada ciudadano. El antídoto contra la fragmentación comienza implantando modelos de atención con responsabilidad nominada en el primer nivel de atención (tanto en los sistemas públicos como en los privados). Pero también con evaluación de desempeño no solo de los profesionales y servicios, sino también de las instituciones financiadoras responsables por garantizar la salud de las personas”.

5- “En un sistema de salud adecuado, la salud involucra derechos, pero también deberes. El constituirse en un bien social involucra que los resultados de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún ciudadano tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto de los ciudadanos. Esto exige que profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas terapéuticos. Pero también es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento…”

6- “El sistema de salud debe promover una división del trabajo y competencias entre actores y servicios que resulte adecuado y funcional. El sistema es bueno cuando cada uno hace lo que tiene que hacer. Ni lo que puede, ni lo que quiere. Producir salud es como hacer música desde una sofisticada orquesta. Si no hay un director, si cada músico no afina su instrumento en concordancia con los demás, si no respeta la partitura que le corresponde; entonces solo se genera ruido. Excelentes hospitales haciendo lo que no tienen que hacer no solo es un desperdicio, es un crimen social. Como corolario de esta premisa podemos postular al menos otros seis:

  • El gobierno central no debe hacer asistencia médica ni tener efectores. Debe hacer lo que ningún otro hace, diseñar y coordinar el modelo de salud.
  • Los niveles sub-nacionales deben consolidarse como el eje que integre territorialmente al sistema… El papel de las provincias es insustituible.
  • Los municipios no deben ser provincias pequeñas. La función principal de los municipios debe estar centrada en la promoción y en la atención primaria. Cuando comienzan a incorporar hospitales y buscan mayor complejidad, lejos de solucionar sus problemas de salud tienden a complicarse en el ámbito fiscal.
  • Los hospitales no deben hacer atención primaria.
  • Los Centros de Atención Primaria de Salud no deben ser salas de primeros auxilios. Su función es desplegar una atención programada y continua. Anticiparse a la enfermedad, salir a buscar al paciente y enrolarlo en acciones preventivas y de promoción.
  • Los promotores de la salud no deben estar adentro de los servicios. Un promotor de salud no es administrativo ni un auxiliar menos calificado. Un promotor de salud tiene la misión insustituible de salir (o mejor dicho de entrar) a la comunidad a transformar las necesidades en demandas…

7- “El sistema de salud debe ampliar los espacios de decisión y participación. Producir salud es una tarea política y social. La salud es una construcción política y la transformación sanitaria comienza, se activa, cuando hay voluntad política. Sin ella no hay cambio. El primer objetivo a conquistar para construir un modelo nacional de salud será, entonces construir esa voluntad de cambio… Una vez que se logre la voluntad política indispensable, comenzará la construcción de la viabilidad… La viabilidad es sincronía de objetivos y requiere sensibilizar y capacitar a los actores, a los trabajadores de la salud, a la comunidad, a los medios de comunicación, a las estructuras de gobierno de otros sectores e incluso a los partidos políticos. El tercer paso de esta construcción política será conquistar la sostenibilidad. La misma no solo tiene que ver con el presupuesto. Una política es sostenible cuando el costo político de discontinuarla resulta demasiado alto. Estos tres pasos, voluntad, viabilidad y sostenibilidad, solo se concretan abriendo espacios de decisión… Los proyectos que se repliegan, que se hacen opacos y herméticos no resultan sostenibles en el tiempo. La única vacuna que se ha inventado contra las arbitrariedades y malos humores políticos es justamente más política. Más actores comprometidos en más procesos”.

8- “El sistema de salud debe optimizar el uso de los recursos disponibles. Los recursos siempre serán escasos en comparación con las necesidades. A mayores conquistas epidemiológicas se corresponden mayores desafíos. Las metas a conquistar serán cada vez más duras y esto exigirá aprendizaje organizacional permanente para hacer cada vez mejor con los recursos humanos, tecnológicos y financieros disponibles. En conclusión, no alcanza con hacer las cosas bien, hará falta que cada día se hagan mejor”.

9-“El sistema de salud funcionará bien cuando el gasto de bolsillo de las familias baje. Este es un buen termómetro del funcionamiento de nuestra organización. Aún con conquistas en términos epidemiológicos resulta imprescindible que el gasto privado disminuya porque esto es indicativo de que la salud se constituye en un bien social y deja de ser un bien de consumo. No hay fuente de financiación sanitaria menos eficiente y equitativa que el gasto de las familias… Es importante no perder esto de vista porque reformas que apuntan a sistemas únicos a veces terminan generando, como efecto colateral, un éxodo masivo de sectores medios y altos hacia la medicina privada. Y esto en lugar de aumentar la equidad, la deteriora.

10-El sistema de salud funciona bien si se acaban las peregrinaciones médicas. Mientras el sistema permanezca centralizado los pacientes, trabajadores y directivos de servicios deberán recurrir a las capitales o grandes ciudades cada vez que enfrenten un problema. La cantidad de trámites que se resuelven en la capital, así como la cantidad de pacientes que se deriven fuera de la provincia o de la región puede ser tomada como otro indicador del funcionamiento del sistema… es imprescindible hacer de la descentralización un proceso permanente”.

Y es mis estimados lectores. No puedo estar más de acuerdo con el autor, por lo que no añadiré nada. Solo los insto con el respeto de siempre a buscarnos en el texto y preguntarnos ¿cómo estamos? Y ¿qué podemos hacer para construir y hacer que sobreviva nuestro sistema de salud?

 

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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2 Respuestas a Condiciones necesarias para nuestro Modelo de Salud

  1. ¡Gracias por compartirlo y comentarlo, Dr. Prosperi! Solamente tengo un pequeño comentario, que podría generar confusión en el proceso de construcción de un nuevo modelo de salud para nuestro país. En el punto 6, un acápite dice textualmente, “los hospitales no deben hacer atención primaria.” ¿Por qué pienso que esto puede generar confusión? Es por simple semántica. En Argentina, así como en España y en otros países, atención primaria es sinónimo de primer nivel de atención (instalaciones de la red primaria de atención). Si lo entendemos así, no hay problema. Los hospitales no deben asumir tareas y funciones propias de esa red del primer nivel de atención. Sin embargo, la confusión puede venir debido al concepto de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R), que si bien considera a la red primaria de atención como un elemento de tremenda importancia, que garantice ese “primer contacto” con los individuos, familias y comunidades; también considera a la atención primaria desde una perspectiva integral y transversal. Esto quiere decir que incluso los cuidados de más alta complejidad, brindados en centros especializados, se constituyen en acciones de la APS-R, siempre que formen parte de un sistema coordinado y articulado que inicia en la red primaria (primer nivel de atención), y que regresa a dicha red para garantizar la continuidad e integralidad de los cuidados de salud, con los enfoques de derechos humanos, acceso y cobertura universal.
    El tema es complejo, y coincido en la necesidad de una amplia participación, no solamente en la definición del modelo, sino en su construcción y ejecución. Se requiere de procesos de deliberación amplios, con una fuerte guía ética, que contribuyan a construir ciudadanía responsable.
    ¿Aceptamos el reto? Creo que muchos estamos comprometidos, y lo aceptamos; pero, ¿existe la real voluntad política para generar los cambios? Creo que eso depende de la participación de los diferentes actores involucrados…

    • Gracias por el excelente comentario colega. tienes toda la razón, para el autor atención primaria es sinónimo de primer nivel de atención (instalaciones de la red primaria de atención) y, en ese contexto lo que quiso decir fue que un hospital de tercer nivel no debe ser utilizado para atender problemas de salud que deben resolverse en el primer nivel. De acuerdo también con lo que planteas sobre la APS renovada. Así mismo es. De hecho creo que en la mayoría de los casos la confusión es semántica y no de fondo (primer nivel de atención vs APS).
      Aclarado eso, también coincido en que lo importante es fortalecer las Redes Integrales de Servicios de Salud. Ese es un reto pendiente.

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