Lo que pueden enseñarnos los países vecinos…

Trabajo y músicaPara ayudar a seguir avanzando en la construcción de la respuesta a la pregunta ¿Integramos nuestros Servicios Públicos de Salud?, consideré pertinente y necesario echarle una mirada a lo que pueden enseñarnos los países vecinos, comenzando por Costa Rica y Colombia. Para ello me valdré de la más reciente publicación oficial de OPS/OMS, “Salud en las Américas”, complementando la información con “Artículos de Opinión” de personajes de relieve político, profesional y técnico de ambos países.

Destaco desde ahora, porque este un artículo largo (y que conste que me quedé corto), y puede que no lo lleguen a leer hasta el final, que considero ambos sistemas poseedores de muy buenas intenciones iniciales. Que los errores los han cometido los hombres y mujeres llevados por sus intereses personales de todo tipo. Que ambos son rescatables, siempre que se cuente con unos gobernantes honestos y una población vigilante y participativa. Le tocará a cada país, incluyendo al nuestro, enderezar el rumbo y retomar el camino correcto.

Eso sí, hago la salvedad obligada, de que, aun declarándome defensor de la “Integración” (con suficientes elementos de juicio y conocimientos de causa), tengo clarísimo que ésta, “por si sola”, no es la solución total, pues como es del conocimiento general: la situación de las redes de servicios de salud del MINSA y de la CSS, dista mucho de estar en su mejor momento: abunda la ineficiencia, la ineficacia, la mala calidad, la mala gerencia, etc… de modo que es obvio que la simple fusión de dos instituciones en malas condiciones, no puede llevar a nada bueno. Es claro que será menester el fortalecimiento institucional integral de ambas, pero, eso sí, y lo subrayo, al final la “integración efectiva” es en mi opinión, el mejor camino para superar la segmentación y fragmentación que afecta a nuestros servicios de salud.

El país felizComencemos echándole un vistazo al sistema de salud de Costa Rica, el cual, adelanto, considero el referente obligado para nuestro quehacer. De acuerdo a Salud en las Américas para Costa Rica

“El sector salud se define como el conjunto de instituciones públicas centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explıcita y legal dirigida a proveer servicios sanitarios a la población. El objetivo de la política estratégica de salud es ‘‘Avanzar de la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud, posicionando la salud como valor social y dirigiendo y conduciendo las intervenciones de los actores sociales hacia la vigilancia y el control de los determinantes de la salud, basados en evidencia y con equidad’’.  

“La CCSS, la única entidad pública que presta servicios de salud a los diferentes grupos de la población, se ha organizado funcionalmente por niveles de atención articulados de acuerdo a su complejidad y territorialmente”

“Costa Rica posee un seguro social medico universal (agrego público) y solidario, cuya cobertura se extendió de 87,6% a 91,9% de la población durante el perıodo 2006–2010. Un aspecto relevante y que marca para los próximos años el desafío central del sistema de salud lo constituye la sostenibilidad financiera de la CCSS…”

Al final, la publicación nos dice que:

“La CCSS, la institución prestadora de servicios de salud, cubre casi 92% de la población del país. En la actualidad está haciendo frente a diversos cuestionamientos y al desafío de recuperar en el corto plazo la liquidez financiera. Tal esfuerzo implica la búsqueda de acuerdos y de consenso para introducir medidas que ayuden a cerrar la brecha de cobertura médica, ampliar el acceso a los servicios, mejorar la calidad de la atención, replantear el ‘‘modelo de atención’’ y adecuar el financiamiento y la gestión de los servicios a partir de una mejoría de los procesos de gerencia institucional. Si bien el Ministerio de Salud ha realizado grandes esfuerzos para conceptualizar su función rectora, todavía hace falta desarrollar e incorporar estrategias dirigidas a fortalecerla y darle mayor efectividad. Esto incluye la necesidad de dotarse de personal con las competencias requeridas, así como de fortalecer mecanismos de coordinación intersectorial que permitan desarrollar liderazgo y gobernabilidad en un escenario internacional y nacional cada vez más complejo”. 

Hasta aquí, aunque no todo luzca “pura vida” como dirían nuestros vecinos, es clarísimo que el sistema es solidario y público, y que hay un reconocimiento explícito compartido por la población y los gobernantes, de que hay problemas, de hecho, hay muchos problemas. La diferencia sustantiva con el modelo anterior, es que éste es público y solo público, y que los ticos, muy orgullosos de su modelo (como nosotros del nuestro), y no están dispuestos a dejárselo quitar para privatizarlo, como han intentado algunos de nuestros políticos en los últimos tiempos… 

Adicionalmente los invito a leer el documento Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud. Marco Estratégico del Ministerio de Salud. 2011

En mi opinión, el Modelo ofrece información muy relevante para nosotros en Panamá, ya que se sustenta en el enfoque de derechos humanos, por lo tanto se reconoce que, el Ministerio de Salud, en su calidad de rector de la salud, debe garantizar el derecho a la salud que tienen todas las personas que habitan el territorio nacional lo que incluye, no sólo el acceso a los servicios de salud de atención a las personas, sino también finalidad de proteger y mejorar el estado de salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su estado de salud o que se encuentran en mayor riesgo de sufrirlo.

Modelo

Para complementar las dos publicaciones previas, comparto ahora las partes que considero más relevantes del artículo de María del Rocío Sáenz, ex Ministra de Salud y actual Presidenta de la CCSS, Cobertura universal ¿sueño o utopía? El caso de Costa Rica. Allí la Dra. Sáenz se pregunta: ¿Qué ocurre actualmente con el reto de la cobertura universal y la actual crisis institucional de la CCSS? Y luego de analizar a conciencia la situación actual de la institución nos presenta una serie de “Retos y reflexiones finales. Un marco ético”. Veamos:

  “Al inicio de este artículo, la gran preocupación planteada fue la actual cobertura universal, lo que orientó hacia la reflexión sobre los principios que han acompañado a la seguridad social en los últimos 70 años: universalidad, solidaridad y equidad; la evidencia muestra como después de 70 años la realidad costarricense no es la misma en términos epidemiológicos, demográficos y económicos…”  

“Si bien en setenta años se ha alcanzado una gran cobertura y se ha recurrido a diversas modalidades de financiamiento, lo cierto es que el modelo de financiamiento basado en el empleo está mostrando dificultades y agotamiento; será entonces que como sociedad surja la siguiente interrogante: ¿cuáles son los pasos por seguir para asegurar la cobertura universal con la aportación de todos?, para con ello demostrar que el sueño de la cobertura universal es alcanzable, y haber hecho de la utopía una ruta transitable en busca de equidad y justicia social”.

“…el principal reto de la seguridad social es el sostener los logros y avanzar hacia la cobertura universal efectiva para todos, es decir, tanto para la generación actual como para las futuras. En este sentido, proponemos renovar y fortalecer el compromiso de los distintos sectores sociales con los principios iniciales de equidad, solidaridad y universal”. Esto hay que subrayarlo enfáticamente. ¡Ese mismo debe ser nuestro principal reto!

“…es necesario ser claros en el rechazo a las propuestas que pretenden…segmentar los servicios de acuerdo con la capacidad contributiva mediante “paquetes de servicios”, que dejan así a los segmentos de menor ingreso con una oferta limitada frente a quienes puedan auto-financiar servicios de mayor complejidad o especialización. Por ello, cualquier propuesta que vaya dirigida a crear una modificación en los esquemas de financiamiento y prestación, deberá buscar fortalecer la progresividad de las contribuciones y la indivisibilidad de los servicios…” (El subrayado nuevamente es mío)

La autora propone y describe en detalle los elementos de una “Reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad social”, la cual bien podríamos hacer nuestra y comparto a continuación, invitándolos como siempre, a leer la totalidad de la publicación.

Pacto Social COR

Y ya para terminar, los invito a leer parte de las declaraciones que sobre la crisis en la Caja Costarricense de Seguro Social, nos hacía la Dra. Sáenz al término de los primeros 100 días de su gestión.

“Estamos apenas respirando para sobrevivir. Sabemos que la Caja pasó por una crisis muy severa, que llevó a un plan de contingencia que ha permitido que en este momento haya casi un balance entre los ingresos y los gastos, pero no hemos salido totalmente de la crisis, por lo que esto nos dice que debemos aumentar la recaudación, ya sea por medio de la gente que le adeuda a la Caja y también la deuda del Estado. De acuerdo con la entidad, el Estado le está debiendo a la Caja entre ¢600.000 millones y ¢800.000 millones”.   “También estamos trabajando en un plan de pago por parte del Ministerio de Hacienda sobre las deudas de la Caja, se ha conformado un grupo que está trabajando en este tema, todavía no ha hecho una propuesta que determine ese plan y metas de pago que deben ser acordes a todo lo que estamos esperando…”

Estoy seguro que Costa Rica está avanzando en la solución de sus problemas y en la recuperación de la CCSS que quiere y merece su población… ¿hacemos los panameños lo mismo?

colombia_dtVayamos ahora en este viaje virtual a Colombia. De acuerdo a la última publicación de Salud en las Américas:

“El núcleo del sistema de salud colombiano es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con sus dos regímenes, el régimen contributivo (RC) y el régimen subsidiado (RS). El régimen contributivo afilia a los trabajadores asalariados y pensionados y a los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo. El régimen subsidiado afilia a todas las personas sin capacidad de pago. En 2010, la cobertura fue de 39,7% y 51,4% de la población total, respectivamente…”. “…En 2010, solo 4,3% de la población permanecía fuera del sistema de seguridad social en salud…”

Hasta aquí todo luce “color de rosa”. Casi la totalidad de la población está afiliada y cubierta por el SGSSS, pero…

“…Las EPS (Entidades Promotoras de Salud) entregan los fondos reunidos de las cotizaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), el cual devuelve a las EPS el monto equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC) ajustado por riesgo, de acuerdo con el número de afiliados que tengan. El pago por capitación en el régimen subsidiado es 57% inferior a la UPC. Los proveedores de atención son las instituciones prestadoras de servicios, públicas o privadas, que pueden estar o no integradas a las EPS, pero que son contratadas por estas. El sector exclusivamente privado es utilizado preponderantemente por la clase alta que, aunque cotice en alguna EPS, contrata seguros privados o acude a la consulta privada. Por carecer de cobertura o por no tener acceso oportuno al SGSSS, un segmento de la población de ingresos medios se ve obligado a acudir a la consulta privada y a hacer pagos de bolsillo…”

“Si bien el nivel de aseguramiento es alto, el acceso real a los servicios es muy limitado en algunos departamentos, particularmente en el litoral del Pacifico. Un porcentaje de la población no conoce su situación de aseguramiento, no se le entrega la credencial correspondiente y, por lo tanto, no recibe atención cuando la requiere. Las 72 EPS manejan 90% de los recursos para la salud. Cada una diseña su red de prestadores de acuerdo con las condiciones del mercado, lo que puede significar que el usuario deba desplazarse largas distancias para obtener atención, o realizarse exámenes diagnósticos en sitios muy alejados entre si.  La ley permite que las EPS se integren verticalmente con prestadores propios, lo que contribuye a la fragmentación del sistema”

“A pesar de un alto grado de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en Colombia persisten barreras para el uso pleno del derecho a la atención de salud por poblaciones rurales dispersas, con menor instrucción, indígenas y en situación de desplazamiento forzado. La Ley 1438 de 2011 ofrece la oportunidad de hacer más equitativo el sistema de salud y retoma a la atención primaria como estrategia nacional”

De la lectura de esta prestigiosa publicación uno pudiera concluir (tal vez de manera apresurada) que la apertura desregulada a la privatización de las empresas aseguradoras y prestadoras trajo como consecuencia la gran inequidad que caracteriza en la actualidad al sistema de salud colombiano. Por eso refuerzo esa conclusión, compartiendo a continuación un resumen de tres artículos del Dr. Juan Eduardo Guerrero, asesor internacional y ex Representante de la OPS/OMS, y profesional de reconocido prestigio nacional e internacional, experto por añadidura en el tema que nos ocupa.

En su publicación “La Crisis de la Salud en Colombia: Un llamado al respeto de la movilización democrática y al dialogo entre los actores”, el Dr. Guerrero nos dice que:

“La crisis financiera es real y evidente para los colombianos. Ver hospitales símbolos pidiendo auxilio, genera “alerta máxima” en toda la sociedad para salvarlos por las deudas del FOSYGA, de las EPS y las entidades territoriales”

“…Estos casos y otros en la lista de instituciones de alto riesgo generaron malestar e indignación y los resultados están a la vista, a pesar de la campaña mediática del gobierno de convencer a los ciudadanos que “estamos cumpliendo en la salud” y de pactos regionales sin participación de todos los actores…”

“…Las EPS aprovecharon la caída de la reforma para ganar terreno en el lobby y lograron 7 años de gracia para el modelo de aseguramiento comercial…”

“…Recordemos que en algún momento el Sr. Ministro de Salud afirmó que este “sistema está quebrado” y propuso acabar con la “intermediación financiera” de las EPS, medida transitoria, deseable a mi juicio, para modificar el modelo aún sin discutir a profundidad…”

Al final el autor nos invita a hacer un recorrido por las “causas” y la “causa de las causas” en un esfuerzo inicial y provocador para que todos los actores logremos sistematizar un ejercicio saludable que permita identificar los problemas, documentarlos y traducir evidencias ya existentes para la sociedad. Veamos esos dos artículos pues…  

En su publicación “La Crisis de la Salud en Colombia. “La causa de las causas” y posibles soluciones. Parte II”, el autor propone una visión desde lo Internacional, y comienza explicitando un aspecto fundamental que no podemos soslayar para comprender la complejidad y lo multifactorial del proceso.

“…todos los modelos de salud en el mundo están influidos por determinantes internacionales que inducen políticas, programas, proyectos y comportamientos en los actores de cada sociedad.  Es una influencia global, transnacional que circula en nuestras decisiones y en las políticas públicas.  Estas fuerzas son principalmente: el comercio internacional, la ciencia y la tecnología y la concepción del modelo de desarrollo predominante…”

Frente a esta aseveración (muy real por cierto) yo debo afirmar con la misma fuerza que si los panameños tenemos un modelo “público” exitoso, tenemos que fortalecerlo y defenderlo a toda costa. No podemos dejarnos seducir por las tendencias privatizadoras internacionales.

Y nos sigue diciendo Guerrero:

“…Este proceso de intercambio comercial puede tener tres vías, el libre comercio abierto sin regulación, otra con medidas regulatorias parciales y finalmente un proceso regulatorio combinado con políticas productivas y acciones conscientes con los ciudadanos y proveedores de servicios. Este último escenario podría ser más favorable…”

Y agrego, que aunque sea más favorable, lo puede ser para un país que cometió el error de haber abierto el sector salud al libre comercio. Pero no lo aconsejo ni en ese caso, pues el fin último de la empresa privada es ganar dinero, lo cual puede ser legitimo para la empresa, pero es inaceptable (por decir lo menos) en el caso de la producción social de la salud integral de la población. Más adelante lo afirma más claro el propio autor:

“…La lección que aprendemos, para profundizar en el debate, podría ser la siguiente: los mercados de aseguramiento y de prestadores de servicios de salud deben ser altamente regulados y aun así, por la influencia del consumo masivo a través de diferentes medios, se hacen inviables estos modelos, especialmente para los países de bajo y mediano desarrollo. Si se desea aportar con una variable a la sostenibilidad financiera; esta no es la única y deben trabajarse otras…”

“…Los ciudadanos, los prestadores y los intermediarios, todos buscan una ganancia legal o ilegal y eso hace que en materia social debamos insistir en que la salud es un bien público, un bien social y por lo tanto no debe ser sujeto de negocio”…” (El subrayado es mío)

Por lo tanto, hago mías las palabras del autor, cierro con ellas este resumen de la contundente publicación y los invito a la lectura completa de la misma:

“Lo que debe primar en un sistema de salud es la confianza, la ética, lo necesario y lo racional. El mercado y las formas de pago colocan en peligro estos valores y por ese motivo se observan comportamientos indeseables en el SGSS. Unos actores que no quieren gastar y pagar y se declaran insolventes (las EPS) , otros que quieren gastar, facturar, sobrefacturar (las IPS) porque se las evalúa  en base a rentabilidad financiera y no en rentabilidad social y otros; las multinacionales que tienen todo el capital necesario para inducir (profesionales y pacientes) un alto consumo en los mercados de la salud…”

En la publicación final de esta trilogía, “La Crisis de la Salud en Colombia: La causa de las causas y posibles soluciones. Parte III” el Dr. Guerrero se dedica a analizar la “causa de las causas”, esta vez desde lo nacional, enfatizando la necesidad de revisar lo estructural y el comportamiento de los actores, incluyendo el rol (Rector) de la autoridad sanitaria.   Inicia su entrega con dos elementos relevantes, el rol de las EPS y la corrupción en el SGSSS que aún persiste. Hace énfasis en el rol necesario de la autoridad sanitaria en la regulación del mercado de tecnologías y medicamentos y el necesario uso racional de los recursos. Incluye la necesidad del cambio del modelo de atención, el modelo de gestión y los modelos de contratación.  Finalmente, se hace una afirmación sobre “la causa de las causas” y una síntesis propositiva que comparto a continuación. De nuevo, los invito a leer la totalidad del artículo pues ofrece enseñanzas importantes para no cometer errores y caminar de la mejor manera nuestro camino.

“…el cambio estructural pasa por una redefinición del modelo de intermediarios (las EPS), que no fueron, ni son aseguradores de ningún tipo y que se quebraron hacia adentro y protegieron su patrimonio sin la intervención del Estado”  

“Hay que seguir regulando el mercado del complejo médico industrial que succiona los recursos de los sistemas de salud en todos los países; hay que cambiar el modelo de atención generando un nuevo modo de proteger y dar salud en el contexto de sociedades saludables y sustentables; hay que invertir en el primer nivel de atención con recursos nuevos con una perspectiva de mediano plazo empezando a la brevedad posible a nivel nacional”   “Las universidades tienen su rol y su misión que debe cambiar para ser coherentes con los nuevos tiempos del acceso universal real ligado a un nuevo modelo integral e integrado al ciudadano, su familia y la comunidad

Por último, y lo subrayo porque nuestro país está atravesando una crisis institucional, ética y moral sin precedentes en nuestra historia republicana:

“…El desafío que continúa es erradicar la “corrupción y el clientelismo” que genera el desvío de recursos, la sobrefacturación y la deformación de costos obligada por el sistema de contratación y de tarifas.  ¿Cómo blindar el sistema de este “fantasma devorador”? ¿Cómo lograr transparencia e información abierta en el uso de los recursos?  ¿Cómo acabar de raíz este “flagelo” del sistema? ¿Cómo simplificar el proceso? ¿Hay intermediarios que cobran peaje para pagar las facturas atrasadas, para reducir las glosas y otras fallas éticas en el sistema?…”

“…un cambio de fondo es levantar la conciencia social contra la corrupción y el manejo indebido de los recursos públicos y privados destinados a la salud…”

Ya para finiquitar, nos dice el autor, refiriéndose a Colombia, pero pudiera estar hablando de Panamá:

“…no más manipulación mediática para defender un sistema que está en crisis y que todos deseamos salvar y reorientar para el bien común. Hay que crecer la movilización democrática, respetuosa y no violenta acumulando fuerzas para lograr la apertura del dialogo social (subrayo lo del diálogo como condición indispensable para el logro de nuestros objetivos comunes) que se requiere en sociedades civilizadas y respetuosas del disenso y de la diversidad de opiniones. Los pactos sociales se suscriben con todas las partes sin exclusiones…”

También estoy seguro que nuestros paisanos colombianos están luchando comprometidos por rescatar su sistema de salud. Capitalicemos esa experiencia. De eso se trata…

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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Una Respuesta a Lo que pueden enseñarnos los países vecinos…

  1. Eduardo Carrillo Vargas dijo:

    Jorge: como bien sabes, la CCSS enfrenta algunos problemas, uno de los más agudos es un sistema salarial de privilegio que determina una situación de crisis financiera permanente, que requiere igualmente respuestas permanentes. En todo caso, en estos momentos la CCSS se encuentra en un proceso de renovación importante. Creo que sería oportuno algún esfuerzo institucional interpaíses, para que Panamá y Costa Rica, dos países con grandes cercanías físicas y espirituales, pudieran trabajar juntos, discutir sus propuestas de cambio y evaluar conjuntamente los resultados objetivos. Dos cabezas (institucionales) piensan mejor que una. Saludos. Eduardo

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