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Hace más de 20 años, cuando iniciaba mi carrera en OPS, escribí un sencillo “librito” titulado “Gerencia Estratégica en Salud: un enfoque racional para servicios de salud de base”. El libro estuvo basado en mi experiencia previa, y fue posible, así como lo es esta publicación, gracias a los aportes, las orientaciones y revisión final de mi amigo y mentor, Eduardo Carrillo, lo cual subrayo, porque aquel libro fue básicamente el producto de sus enseñanzas y bien pudo haber sido escrito por él. Conté además con el auspicio del Programa de Desarrollo para Desplazados, Refugiados y Repatriados, PRODERE, de Naciones Unidas en El Salvador.

Anoche me lo encontré en el “baúl de los recuerdos” y comparto con ustedes su parte inicial, por su extrema pertinencia para esta publicación, además como un recordatorio de que la información ha estado y está disponible, nos ha faltado, por decir lo menos, el entusiasmo suficiente y necesario… Espero que les agrade y nos ayude a pensar el cómo podemos avanzar.

Destacaba en la “introducción” del material, que existía entonces (y existe hoy en muchos casos) una deficiente Organización y Administración del Sector Salud, la cual era evidente en:

  • La asignación equivocada de recursos, malgastando fondos públicos en intervenciones de escasa eficacia   en función   de costos,   al tiempo que es insuficiente el financiamiento de otras medidas de gran importancia colectiva. En la mayoría de los países, los llamados hospitales docentes pueden absorber el 70% o más del presupuesto de los Ministerios de Salud, a pesar de que casi todos los servicios de impacto colectivo, se prestan en establecimientos de menor nivel de complejidad.
  • La mayor parte de los recursos humanos y financieros se sigue centralizando en aglomeraciones urbanas, beneficiando el gasto público en salud a los grupos con capacidad de pago, en forma de asistencia gratuita o por debajo del costo en modernos hospitales estatales de nivel terciario, careciendo los pobres de acceso a los servicios básicos de salud o quedando descubierta la mayoría de la población.
  • La persistencia del bajo rendimiento y la ineficiencia de los recursos   humanos, equipos e instalaciones, despilfarrándose gran parte del dinero que se invierte en salud, existiendo una escasa capacidad resolutiva del nivel primario, en contraposición a la excesiva inversión en equipamiento de alta complejidad.
  • La falta de evaluación permanente de los sistemas de salud, que determine el nivel de salud alcanzado con las actividades planeadas y ejecutadas.

Los problemas estructurales y de funcionamiento de los sistemas de salud, caracterizados por altos niveles de ineficiencia antes descritos, que les impiden cumplir con sus propósitos fundamentales, determinan que amplios sectores de la población, se mantengan sin acceso real a los servicios de salud.

Agregaría que es un imperativo actual abordar la segmentación y fragmentación de los servicios de salud, y propongo como primerísima opción estratégica a considerar; la Integración del Sistema de Servicios de Salud. Lógicamente que en un escenario como el que inicio a desarrollar y propongo en esta publicación, porque la Integración por sí sola no va a resolver la debacle del sector salud panameño. Aunque me referiré en detalles a este tema específico en otra publicación, los invito desde ya a leer los interesantísimos y esclarecedores artículos de Roberto Pinnock R., sobre la Integración en Salud, con los cuales, dicho sea de paso, estoy de acuerdo plenamente.

La propuesta original de mi libro, planteaba además la necesidad de reorganización y reorientación político-técnico-administrativa de los sistemas de salud, de acuerdo a las realidades sociales y económicas de cada país (el poco a poco que decía alguien), definiendo a la Descentralización   y el Desarrollo Local, como el contexto idóneo para el ejercicio pleno de la Gerencia Estratégica Local.

En el ámbito resumido en los párrafos anteriores, sigue siendo el gerente de servicios de salud quien está en mejores posibilidades para dirigir los procesos de cambio, desarrollar la organización y los sistemas apropiados y movilizar recursos para lograr metas superiores de cobertura, así como tomar las iniciativas para asegurar la participación creativa de los trabajadores de salud y de organizaciones públicas y privadas que tengan un interés directo o indirecto en la salud.

A pesar de ello, expresaba yo hace 20 años, y es válido totalmente hoy: “dicha actuación es excepcional en los sistemas nacionales de salud. De hecho, los perfiles más frecuentes de actuación gerencial no favorecen el rol antes descrito, dadas las características del gerente tradicional de los sistemas de salud: educación formal en el campo clínico, apreciación de problemas personal y subjetiva, basada en el criterio centrado en la enfermedad, más que en el juicio colectivo, ausencia de una visión global de la organización, que le impide ocuparse de soluciones alternativas y lo obliga a operar bajo condiciones de incertidumbre, sin promover la utilización de datos cuantitativos e indicadores de gestión que promuevan el desarrollo institucional, lo que lo hace no estar “en control” de la situación”.

Es por ello que en el “librito” pretendí proporcionarles a los gerentes (directores de establecimientos de salud) de los niveles locales, una metodología de referencia para que aquellos pudieran asumir con propiedad su rol de responsables por la prestación eficiente de servicios de salud a la población. De hecho lo logramos con éxito en varios países de la Región.

Denominé la metodología como Sistema de Información para la Gerencia Estratégica Local, ya que su contenido fortalecía el proceso de toma de decisiones, y facilitaba la negociación política estratégica para el logro, en condiciones de equidad, eficiencia y eficacia, de los objetivos institucionales contribuyendo a la solución de los problemas prioritarios de salud de la población. Este, en mi opinión, constituye todavía el desafío más importante que enfrentan los sistemas nacionales de salud.

Para ello afirmaba entonces, y de verdad, creo que es válido ahora, que los gerentes de servicios de salud necesitan conocer, familiarizarse y utilizar de forma sistemática, complementaria, ordenada y permanente, por lo menos las dos siguientes herramientas gerenciales (aunque a algunos les suene como una perogrullada):

La Planificación Estratégica junto con la Programación Local: para caracterizar la demanda y la oferta de los servicios de salud y los factores que las condicionan, determinando con racionalidad, el tipo, número y destino de los servicios de promoción, recuperación, rehabilitación y atención directa, requeridos para solucionar los problemas y satisfacer las necesidades prioritarias de los individuos, familias, conjuntos sociales y ambiente que corresponda.

Un Sistema de Información de Producción, Rendimiento, Recursos y Costos: que permita consolidar los mecanismos de control de gestión y evaluación del rendimiento de los recursos que la sociedad destina para el Sector Salud, ofreciendo al gerente del nivel local una visión de conjunto del perfil de actuación del establecimiento, con sus atributos globales más importantes, identificando aquellos problemas que tienen un impacto determinante sobre el perfil general de actuación de la organización, y creando mecanismos para el incremento sistemático y sostenido de la productividad de los recursos, mediante la formulación de proyectos de desarrollo institucional en base a problemas estratégicos. En aquel entonces utilizábamos el SIG/PRRC, desarrollado en el sistema DOS, luego la OPS desarrolló el WINSIG (en ambiente Windows) y últimamente la COHAN, a instancias de la OPS, desarrolló la Metodología de Gestión Productiva de Servicios de Salud, MGPSS. Estando en otro país, desarrollé y apliqué una versión en Excel, sumamente sencilla de esta metodología, aplicable a establecimientos de forma individual, la cual compartiré con ustedes en algún momento.

En todo caso, y resumo que, para que el proceso se cumpliera, eran (y son) necesarios los siguientes requisitos básicos:

  • Genuina y sincera voluntad política, evidenciada por el compromiso explícito del nivel político del Sector, el cual, desde su Nivel Central, deberá dar seguimiento a la operacionalización de la política, evitando que los mandos medios y locales, sintiéndose afectados, obstaculicen los cambios organizacionales.
  • Reitero el imperativo actual de abordar la segmentación y fragmentación de los servicios de salud, mediante el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud, en el ámbito de la Integración del Sistema de Servicios de Salud, avanzando hacia un verdadero Sistema Nacional de Salud.
  • Transferencia efectiva de poder político y de los recursos necesarios, mediante disposiciones legales y administrativas de cumplimiento obligatorio, que le permitan al Director del establecimiento de salud, tomar y hacer efectivas las decisiones que correspondan a la realidad local, asumiendo con propiedad el rol de Gerente.
  • Sera necesario considerar por igual que la Descentralización y Desconcentración son formas armónicas de gestión que se complementan con la Centralización y Concentración, conformando un proceso dinámico y continuo en el cual cada nivel del sector asume las responsabilidades que le corresponden de acuerdo al propósito de la Organización.
  • Desarrollo de la capacidad de gestión en la prestación de servicios, lo que significa capacidad técnica para la coordinación de recursos y para planificar, definir, ejecutar y evaluar las actividades de salud, contando por lo menos con:
    • Métodos e instrumentos sencillos de diagnóstico, programación, seguimiento, control y evaluación de los servicios de salud.
    • Métodos e instrumentos sencillos para la administración de recursos humanos, financieros y materiales.
    • Un proceso organizado y permanente de capacitación gerencial y administrativa de los funcionarios del nivel local.

Finalmente, y con esto cierro, en cuanto a la necesidad de desarrollo de la capacidad de Administración y Gerencia de los sistemas de salud, conviene reiterar, como señalé en alguna publicación previa, que en muchos casos, la insuficiente capacidad operativa de los servicios y el gasto improductivo, son consecuencia de cinco variables que hay que abordar de forma sistemática para poder lograr esa gerencia efectiva que “hace viable el mejor uso de los recursos para satisfacer las necesidades de salud sentidas y expresadas por la población”. Démosle un vistazo y con ello cierro esta publicación…

  • La Dirección: que imprime el nivel político Central, e incluye políticas, estrategias y prioridades. Los modelos de tipo financiero y económico simplemente ignoran la importancia de esta variable en la productividad de los recursos, a pesar de que define el marco de referencia para la movilización de la totalidad de los recursos institucionales.
  • Los Estilos Gerenciales: el comportamiento de los gerentes de servicios, elementos críticos en la estructura institucional, que poseen la capacidad “potencial” para articular y conducir procesos de cambio. Como ya señalé, en nuestro país muchos de los directores de establecimientos de salud son de orientación clínica e individualista, privilegiando el tratamiento de enfermedades, en ocasiones de baja prevalencia, utilizando procedimientos de diagnóstico y tratamiento sumamente costosos.
  • La Cultura Institucional: se refiere a los valores que condicionan formas de comportamiento del personal. En el contexto de la crisis institucional que aqueja a los sistemas nacionales de salud, uno de los factores de comportamiento institucional más perniciosos es la actuación burocrática centrada en el interés del personal y no en el de los usuarios.
  • Los   Sistemas: incluyen la organización y todos los métodos operativos o técnicas utilizadas en la prestación de servicios y procesos administrativos auxiliares; son esencialmente parámetros de comportamiento, en torno a los cuales se articulan otras acciones sustantivas, VG: el engorroso y prolongado tramite exigido para que un paciente aquejado de una dolencia- aunque sea de gravedad- sea tratado por el medico de una Unidad de Salud; madrugar para sacar cupo, pasar por un filtro (en el peor de los casos es el guardia de seguridad del hospital), ser evaluado previamente por la enfermera, esperar a que llegue el médico, para finalmente- sin ser evaluado a conciencia-recibir una receta de medicamentos que no tiene la farmacia, o son muy costosos.
  • Los Recursos: identifican a toda clase de insumos físicos, económicos y humanos, cuya productividad no suele ser la esperada, de acuerdo a la inversión que la sociedad ha efectuado en ellos.

 

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