Determinantes Sociales de la Salud

El trabajo como un determinante social de la salud

De acuerdo a lo prometido, me referiré en esta tercera entrega al apasionante tema de los Determinantes Sociales de la Salud y los invito a dejar sus comentarios.

Mucha tinta ha corrido desde que el Dr. Lalonde nos ofreciera de manera sistemática y ordenada un modelo explicativo de la forma cómo se produce la salud en una población y anotara que los factores que determinan la salud pueden ser agrupados en cuatro categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. No ahondaré sobre este magnífico informe porque ya lo abordé en mi primera entrega sobre la “Producción Social de la Salud”. No obstante, sí reitero lo señalado antes: “…soy de la opinión que la propuesta de Lalonde para Canadá de 1971, es válida y debe ser un referente obligado para proponer el sistema de salud que queremos para Panamá de 2015…”

 Versión resumida de los cuatro determinantes sociales de la salud

Unos años después la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, tomando como referencia los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento “Los Objetivos de la Salud para Todos” de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción intersectorial para la salud, nos señala que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, por lo tanto:

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos

Más recientemente la OMS en el documento de información preparado para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud: “Aprender de las experiencias anteriores”, nos recuerda que:

“…actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mundo atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud…”

El documento busca las respuestas a las siguientes tres preguntas:

“1) ¿Por qué no tuvieron éxito los intentos anteriores para promover políticas sanitarias sobre los determinantes sociales? 2) ¿Por qué creemos que la CDSS puede hacerlo mejor? 3) ¿Qué puede aprender la Comisión de las experiencias anteriores, negativas y positivas, para aumentar sus perspectivas de éxito?”

No fue sino hasta 2005 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre determinantes sociales de la salud, CDSS, con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo.

Y fue así cuando en 2008, esta Comisión nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Allí la Comisión nos recuerda que:

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura”, y recalca que: “Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas. Las políticas sociales y económicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un niño crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida próspera, o de que ésta se malogre”.

La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria.

Es esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS y otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una generación es posible; es lo que hay que hacer y éste es el momento adecuado para hacerlo”.

La Comisión formula tres recomendaciones principales: (1) Mejorar las condiciones de vida; (2) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; (3) Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

Como consecuencia de este Informe de la CDSS la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, lleva a cabo el Taller latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, en el cual denuncia con mucha fuerza y propiedad que:

“…el trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), así como el de diversos grupos y organizaciones sociales que se han generado alrededor de ella, a contra-corriente de los planteamientos neoliberales, han aportado a la denuncia de la inequidad, han contribuido a darle visibilidad mundial y han promovido la movilización social. A su vez, las evidencias y denuncia presentadas, abren la discusión sobre un programa de cambio social que posibilita hacer realidad el derecho humano a la salud…”. 

Recomiendo la lectura de las conclusiones de las Mesas de Trabajo. Allí se explicitan las evidencias sobre el efecto de las inequidades sociales en las enormes desigualdades en salud, entre y dentro de los países del mundo.

Como consecuencia de toda esta efervescencia mundial, se lleva a cabo en octubre de 2011 en Río de Janeiro, la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, y al término de la misma se produce la Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud, la cual fue aceptada por los Estados Miembros de las Naciones Unidas, y hace de éste un evento significativo en la historia de la Salud Global.

En la Declaración, los Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, retomando (y subrayo porque venimos retomando lo mismo desde hace más de 30 años) los principios y disposiciones establecidos en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y en la Declaración de Alma-Ata de 1978, así como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacionales sobre promoción de la salud;

“…expresan su determinación de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral…”.

Como si fuera poco, y es más que suficiente para que actuemos de una vez por todas, los participantes reiteran

 “…su determinación de actuar sobre los determinantes sociales de la salud tal… y toman nota de las tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones…”.

Al final, aunque reconocen que la actuación sobre los determinantes sociales de la salud debería adaptarse a los contextos nacionales y sub-nacionales de cada país y de cada región, teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos. No obstante

“la investigación y la experiencia en materia de ejecución de políticas sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas características comunes para lograr una aplicación eficaz. Existen principalmente cinco esferas de actividad que son críticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas”.

Sobre este tema recomiendo la lectura del excelente artículo de Michael Marmot, Jessica Allen, Ruth Bell y Peter Goldblatt: “Building of the global movement for health equity: from Santiago to Rio and beyond

En sus conclusiones los autores plantean, entre otras cosas igualmente importantes, que “la acción sobre los determinantes sociales de la salud se encuentra en una coyuntura crucial. La Cumbre de río ofrece la oportunidad para asegurar que la falla en la implementación de una agenda ampliamente apoyada no vuelva a suceder. Sin embargo, la audiencia de estas discusiones no debe limitarse a los ministros de salud. Debe participar todo el gobierno…” Y agrego yo: todos los sectores sociales:

En el mismo contexto, la Revista Panamericana de Salud Pública, en su artículo “Acción con respecto a los determinantes sociales de la salud en las Américas”, nos dice que

“…el trabajo realizado por la Comisión ahora se ha convertido en un componente importante de la agenda de salud mundial y regional. Algunos indicios claros de ello son la participación activa de delegaciones oficiales en la Conferencia Mundial de 2011 sobre los Determinantes Sociales de la Salud, que contó con la presencia de 120 de los 194 Estados Miembros de la OMS; la ratificación de la Declaración Política de Río sobre los determinantes sociales de la salud por la Asamblea Mundial de la Salud en la resolución WHA65.8; El futuro que queremos, documento aprobado durante la Conferencia Río + 20, en el cual se colocaron la salud y sus determinantes sociales entre los pilares del desarrollo sostenible; y la adopción de un enfoque de determinantes sociales de la salud en la definición de objetivos y metas para la agenda de desarrollo sostenible después de 2015. Por lo tanto, el movimiento mundial para abordar los determinantes sociales de la salud ha cobrado impulso, y la Región de las Américas está trabajando activamente para crear nexos entre los determinantes sociales y otras agendas de desarrollo internacional…”.

Y termina señalando que

“en la actualidad, la salud pública goza del apoyo de varias alianzas e interesados directos que ejecutan programas relacionados con la salud y sus determinantes sociales. Este apoyo se ha plasmado en la aplicación de estrategias eficaces. Los países necesitan seguir cuantificando su progreso con los determinantes sociales de la salud, abordar retos nuevos y emergentes y estrategias de mejora, y ajustar gradualmente sus políticas y programas para responder a la información nueva. Este es el siglo de la innovación, y la Región debe continuar avanzando hacia la salud y la equidad para todos”.

Para finalizar esta tercera entrada los invito a leer la publicación de la OMS Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción (¡Disponible para todos desde 2005!)

Los autores estudian los conceptos de equidad en salud y determinantes sociales de salud, a partir del examen de tres modelos: el propuesto por Dahlgren y Whitehead (1991), el de Diderichsen y Hallqvist (1998, posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead, 2001) y el planteado por Marmot y Wilkinson (1999). Luego describen los principales mecanismos de producción de inequidades en salud a través de la discusión de estos modelos y al final proponen un marco conceptual que integra los modelos discutidos, el cual comparto a continuación y lo considero fundamental para formular y desarrollar intervenciones orientadas al abordaje de los DSS y a la disminución de la inequidad en salud. Veamos:

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS

Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por el Equipo de Equidad de OMS

“El modelo muestra que la posición socioeconómica de una persona influye en su salud, pero que ese efecto no es directo. La posición socioeconómica tiene una influencia sobre la salud a través de determinantes más específicos o intermediarios. Esos factores intermediarios son condiciones materiales de vida, como la situación laboral y de vivienda, circunstancias psicosociales y también factores conductuales, como la exposición a factores de riesgo específicos”.

“Supone que los miembros de los grupos socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción individual, sino que está modelado por su inserción en la jerarquía social. El modelo supone que los miembros de los grupos socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción individual, sino que está modelado por su inserción en la jerarquía social”.

El sistema de salud, entonces, es en sí mismo un factor determinante intermediario. La función del sistema sanitario se torna particularmente pertinente en el caso del acceso y cobertura universal a atención de salud, servicios personales y no personales. El sistema de salud puede abordar directamente las diferencias de exposición y vulnerabilidad no sólo al mejorar el acceso equitativo a la atención integral de salud, sino también al promover la acción intersectorial para mejorar el estado de salud, por ejemplo, a través de la administración de suplementos alimentarios en atención primaria o por medio de acciones educativas”.

“¡Para tener una repercusión real sobre las inequidades en salud, se debe intervenir sobre los determinantes sociales estructurales. Tales medidas exigen procesos profundos e históricos de cambio social, y sólo producen resultados a largo plazo. Eso implica un consenso social nacional y compromisos de la sociedad en su conjunto con las generaciones futuras del país!”

 

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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6 Respuestas a Determinantes Sociales de la Salud

  1. Jorge. dijo:

    Genial esta tercera entrega, muy claro el mensaje. Las desigualdades sociales, luego se traducen a desigualdades de salud. La problematica es evidente, y como dice, hace falta un cambio drastico y la unión de la voz de todos los “grupos sociales” para sacarlo adelante.
    Como seres humanos cada uno de nosotros deberíamos comenzar a cuestionarnos todo, el por que de todo lo que hacemos, en que dirección y con que proposito estamos transitando por el planeta, saber que no estamos solos, y que el bienestar va mucho mas allá del bienestar personal. La compasión es tan hermosa, como importante.
    Que se corra la voz !

  2. Estimado Jorge, !!Hoo sorpresa!!.. un gusto en saludarte y expresarte mi satisfacción de leer este blog que lo encontré mientras revisaba algunos temas relacionados a la salud laboral. Excelente este análisis sobre los determinantes de la salud, que con tu permiso colocaré el link en mi web.
    Te deseo muchos éxitos..

  3. Javier Santacruz dijo:

    Estimados amigos de Panamá. Muchas gracias por permitir que expresemos y copartamos ideas sobre temas interesantes. Inicio por emitir una opinión acerca del tema de los determinantes sociales de la salud, que la CDSS de la OMS empezó a divulgar a partir de 2005, pero que en realidad es un tema antiguo que ha estado ligado a la visión social de muchos médicos con pensamiento sanitarista como Johann Peter Frank, quien a finales del siglo XVIII, een 1790, pronunció una extraordinaria conferencia titulada “De populorum miseria: morborum genitrice” es decir, “LA MISERIA DEL PUEBLO, MADRE DE LAS ENFERMEDADES”. Este extraordinario médico de origen alemán pero cuya labor médica y social la realizó en gran parte en Italia, en su conferencia como Decano de la Escuela de Medicina, decribió las pésimas condiciones en que vivian y trabajaban los campesinos, señaló que LO QUE SE REQUERÍAN NO ERAN REFORMAS SANITARIAS, SINO REFORMAS SOCIALES Y ECONÓMICAS”. Esta asociación entre pobreza y enfermedad que Frank ya señalaba, fue ratificada a mediados del siglo XIX por los informes del ingles William Farr en 1839 (mostró la relación inversa entre riesgo de morir y clase social, así como la relación directa entre esperanza de vida y clase social), el de Edwin Chadwick en 1842, otor ingles, (quien concluye que la salud depende de las condiciones y de saneamiento medioambiental) y el del informe del norteamericano Lemuel Shattuck en 1850, quien recomienda la vigilancia sanitaria de la salud, el saneamiento del agua y los alimentos así como la correcta eliminación de las aguas residuales. A fines del siglo XIX Benjamin Disraeli señalaba que LOS GOBIERNOS ESTÁN OBLIGADOS A CUIDAR LA SALUD DE LOS CIUDADANOS.
    Vemos claramente que estos antecedentes del siglo XVIII y XIX en los que se define la relación entre desigualdad social, pobreza y salud, así como la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de los ciudadanos y las limitaciones que tiene una reforma sanitaria que no es acompañada de reformas sociales y económicas, CONSTITUYEN EN SI MISMOS UNA AFIRMACIÓN DE MÁS DE UN SIGLO, DE QUE LA SALUD ESTA DETERMINADA POR LA MANERA COMO FUNCIONAN LOS SISTEMAS SOCIALES, TALES COMO EL POLÍTICO, EL ECONÓMICO, EL DE EDUCACIÓN, EL DE SANEAMIENTO, EL LABORAL Y DESDE LUEGO EL DE SALUD. Estos principios son retomados mucho más tarde (1972 Y 10974) por Laframboise y Lalonde quienes postulan cuatro COMPONENTES DE SALUD, pero uno de los primeros en utilizar de manera sistemática el término DETERMINANTES DE LA SALUD es Alvin Tarlov, quien en 1996 publica su documento “social determinants of health. The sociobiological translation”.

    Creo que es incuestionable hoy día que LA SALUD TIENE DETERMINANTES SOCIALES y tal vez el esfuerzo que habrá que hacer hoy día es ¿COMO PODEMOS SER MÁS EFECTIVOS EN MODIFICAR ESOS DETERMINANTES PARA LOGRAR UNA MAYOR SALUD?. Creo que muchos sanitaristas y organismos hemos sido muy discursivos y poco efectivos, ya que no hemos logrado que se transformen las condiciones sociales y económicas que determinan la salud y si bien muchos gobiernos de países de economía intermedia como muchos de Latinoamerica afirman que se ha mejorado la cobertura, la verdad es que siguen existiendo inequidades en el acceso, baja inversión de los gobiernos en salud, déficit de personal sanitario, deficiente calidad der servicios y en contraste, siguen aumentando las tasas de enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y metabólicas, así como su tasa de mortalidad. Si antes estas enfermedades se veían como casi exclusivas de la población con mejor nivel socioeconómico, ahora son comunes también en la población más pobre y lo vemos en los servicios públicos de salud, donde la lista de espera para atender a estos pacientes cada día crece más.

    El tema ahora es ¿como abordar estos determinantes?. Es claro que una reforma sanitaria no será suficiente, como no lo ha sido hasta ahora, sino que se requerirá de una reforma social, económica y sobre todo política. La democracia parece haber funcionado mejor en países antiguos como los europeos, donde el ciudadano tiene mejor acceso a servicios públicos y no lucrativos de salud y educación, lo mimso que a transporte público, trabajo mejor remunerado y a pensiones dignas y la pregunta es ¿porque no es igual en los países democráticos de esta parte del mundo?. Es probable que existan varias respuestas pero entre ellas es porque no hemos sido capaces de elegir a gobernantes honestos, que no lucren y se enriquezcan a costa del pueblo, que sean capaces de utilizar mejor los recursos públicos, que sean capaces de ofrecer sistemas públicos de educación y de salud eficaces. Pareciera que en parte la solución es que podeamos elegir mejora a nuestros gobernantes y exigir de ellos políticas públicas eficaces, surgidas de verdade3ros diálogos sociales y no “cocinadas” solamente en las oficinas gubernamentales, en las de la banca de desarrollo o de los organismos de cooperación internacional.

    Una medida concreta de crear conciencia colectiva acerca de los determinantes sociales de la salud es desde las aulas, con los alumnos de medicina, enfermería y otras disciplinas sanitarias. Es con la gente joven que debemos enfatizar que la salud no depende solamente de factores biológicos y de la flora microbiana (virus, bacterias, parásitos), sino que su verdadero origen está en la forma de vida que las personas tienen y que esta depende de las condiciones sociales, económicas y sanitarias creadas desde la superestructura política y el poder económico. Tenemos que enseñar a nuestros estudiantes que además de médicos son ciudadanos formados y educados para ayudar a resolver problemas sociales y que el cuidado de la salud nunca será completo si se dejan de lado los factores sociales.

    Otra medida concreta es que los colegios de profesionistas y las sociedades de Salud Pública, deben alzar la voz e incidir en los niveles poíticos por una mejor inversión de los fondos públicos destinados a la salud, a fin de que se destinen a efectuar medidas de promoción de la salud y de prevención de enfermedades que contrarresten los determinantes sociales que más enferman a la gente y que se refieren a la promoción de actividade que mejoren los hábitos y costumbres de la gente (comer mejor, hacer más ejercicio, convivir con la familia, la recreación al aire libre, etc.) además del suministro de vacunas para tener esquemas completos de vacunación. Promover mayor inversión en la atención primaria y el primer nivel de atención, ya que hoy en día se destinan los mayores volumenes a la atención terciaria hospitalaria.

    Concluyo señalando que el tema de los determinantes sociales debemos complementarlo con estudios de caso donde se vea el ex ante y ex post con intervenciones exitosas que muestren que es posible modificar dichos determinantes y lograr mejor salud. ¿De que sirve tener mejores modelos explicativos de los determinantes de la salud si no van acompañados de la acción?.

    Saludos cordiales y gracias por aceptar opiniones.

  4. Javier Santacruz Varela dijo:

    Hoy tuvimos aquí en la Facultad de Medicina de la UNAM (México) al Dr. Eric Lander, biologo, genetista y matemático del IMT que en 2008 fue designado por Obama como Co-director del Consejo de Asesores en Ciencia y Tecnología de la Presidencia de USA. Fue uno de los principales líderes del proyecto internacional sobre “Genoma Humano” y nos dío una excelente conferencia. Pero lo más importante es que este genetista, enfatizó la importancia no solo de la bilogía y la genética como factor o componente unicausal de la salud, sino que se refierió a la importancia que en la salud tienen el ambiente y el estilo de vida de las personas. Respecto al ambiente nos explicó que la genética de los individuos se expresa de manera diferente en un ambiente de mal saneamiento y uno de mejor saneado; en el primero la genética de los individuos reacciona de tal modo que estos son más sensibles a las enfermedades infecciosas y menos a las autoinmunes, y viceversa. También señaló que una dieta saludable (comidas y bebidas) y el ejercicio, que son expresiones de lo que llamamos estilos de vida, son importantes para determinar un nivel de salud satisfactorio (en el sentido de que produzca bienestar y también capacidad para funcionar social y laboralmente). Es decir, este genetista nos reafirmó esta mañana el modelo divulgado por Marc Lalonde. Bueno, pues resulta que el estilo de vida y el ambiente en que viven las personas no siempre dependen de la voluntad o deseo de los individuos, sino que depende de su clase social, capacidad económica y nivel educativo y estos tres, están determinados socialmente. Sabemos que la clase trabajadora (me refiero a los obreros y campesionos particularmente), en general no tienen ni la capacidad económica ni la información/educación para tener ambientes y estilos de vida saludables, y que su situación laboral además de ser mal remunerada los expone a ambientes nocivos para su salud. Si esta es la realidad de muchos trabajadores “afortunados” que tienen un empleo formal, ¿como será la de los trabajadores informales y los desempleados?. Existe desempleo porque los gobiernos no han equilibrado la política poblacional con la política de generación de empleo. Los gobiernos siguen siendo indiferentes a que muchos ciudadanos de los estrtatos más bajos continuén reproduciendose más allá de la capacidad del gobierno para generar empleo como parte de su política económica. Habrá que pugnar porque el Estado tenga políticas de población claras (paternidad responsable), pero también políticas económicas que generen mayor empleo de calidad y bien remunerado. Ya sabemos que estilos de vida y ambiente están determinados socialmente, ¡entónces pugnemos para que los gobiernos mejoren la educación y el empleo en ambientes saludables de los trabajadores!

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