Cobertura Universal de Salud

"La Ternura", de Osvaldo Guayasamín, es un homenaje de amor a su madre, a las madres, como símbolo de defensa de la vida. Similar a la Protección Social y a la Cobertura Universal de SaludA pesar de que muchos países, entren ellos el nuestro, destacan en sus Constituciones el derecho a la salud; el acceso universal, gratuito, continuo y permanente a servicios integrales de salud, es una deuda pendiente y nos queda mucho por hacer. No obstante, en ese ámbito del “quehacer pendiente”, hay un claro consenso mundial, el cual es evidente cuando todos los países están avanzando, de acuerdo a sus posibilidades, hacia la Cobertura Universal de Salud, CUS, y cuentan con el apoyo explícito de las principales organizaciones mundiales dedicadas a promoverla (OPS/OMS, BM, BID, entre otras).

Como afirma el informe del WISH Universal Health Coverage Forum 2015:Este consenso ha surgido como consecuencia de la abundante evidencia que muestra que la Cobertura Universal de Salud puede brindar importantes beneficios: para los individuos, en términos de acceso a los servicios de salud y protección de la ruina financiera causada por la mala salud; para los países en su conjunto, en términos de salud de la población y contribución al crecimiento económico; y para los políticos que conducen con éxito su introducción”.

Resoluciones

En este ámbito comparto de entrada dos importantes Resoluciones, de las cuales somos signatarios como país y por ende estamos obligados éticamente a desarrollar en nuestro contexto:  la Resolución de la Asamblea General de las Naciones aprobada por unanimidad en diciembre de 2012 en la cual se hace un llamado a todos los países a planificar o realizar la transición de sus sistemas de salud hacia la Cobertura Universal de Salud; y la Resolución CD53.R14 del Consejo Directivo de la OPS, disponible en  en la cual se resuelve aprobar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la Cobertura Universal de Salud, y se insta a los Estados Miembros a tomar acción, teniendo en cuenta su contexto y prioridades nacionales.

Líneas de acción de la Estrategia

La estrategia es una expresión del compromiso de los estados miembros de la OPS para avanzar hacia el logro de la Cobertura Universal de Salud. La estrategia identifica cuatro líneas específicas de acción, simultáneas e interdependientes para guiar a la región en el futuro:

  1. ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades;
  2. fortalecer la rectoría y la gobernanza;
  3. aumentar y mejorar el financiamiento para apoyar las intervenciones de salud pública y garantizar la protección financiera de los individuos, eliminando el gasto de bolsillo;
  4. el fortalecimiento de la acción intersectorial que permita abordar los determinantes sociales de la salud.

Hoja de Ruta internacional

Como consecuencia de ello, en ese mismo Consejo Directivo, las autoridades de salud acordaron la siguiente Hoja de Ruta:

  1. Avanzar hacia el acceso universal a servicios de salud integrales que atienden las necesidades de salud de las personas, incluidas las necesidades de grupos vulnerables.
  2. Progresar hacia la eliminación del pago de bolsillo para la atención de salud que constituye una barrera para el acceso en el punto de entrada del servicio, reemplazándolos por un fondo mancomunado, que se basa en el principio de la solidaridad y que incluye impuestos, ingresos fiscales y otras fuentes de financiamiento.
  3. Establecer objetivos y metas nacionales y una hoja de ruta para avanzar hacia el acceso universal a salud y hacia la Cobertura Universal de Salud colocando prioridades nacionales durante el 2014 del período a 2019.
  4. Mejorar la organización, la gestión y la eficiencia de los servicios de salud usando modelos de atención de salud que se centran en las necesidades de personas y las comunidades.
  5. Mejorar el primer nivel de atención mediante el fortalecimiento de equipos de salud multidisciplinarios y redes integradas de servicio de salud.
  6. Incrementar opciones laborales, especialmente en el primer nivel de atención, con condiciones de trabajo atractivas e incentivos, particularmente en áreas sub atendidas y proporcionar a los trabajadores de la salud acceso a información así como servicios de telesalud (incluida la telemedicina).
  7. Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para influenciar en políticas y legislación en otros sectores que repercuten en la salud y en las condiciones sociales que impactan la salud.

Hoja de Ruta  de Panamá

Por su parte las autoridades de salud de Panamá decidieron aprobar su propia Hoja de Ruta para la Cobertura Universal de Salud, seleccionando las siguientes cuatro Líneas Estratégicas, que deberemos desarrollar como país:

  1. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades.
  2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza.
  3. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.
  4. Fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud.

Contexto político, económico, social y ambiental para el desarrollo de la Cobertura Universal de Salud

Antes de entrar en la argumentación plena sobre la CUS, comparto con ustedes una imagen gráfica disponible en el Duodécimo Programa General de Trabajo, OMS 2014–2019, que ilustra las nuevas realidades a nivel político, económico, social y ambiental. Aunque se refiere al contexto mundial, es claramente aplicable a cualquier país y se debe tener presente a la hora de formular nuestra propuesta.

Contexto ampliado para el desarrollo de la Cobertura Universal de Salud

Por otro lado la publicación de la OPS “Salud en las Américas 2012” nos señala los siguientes “Retos históricos de los sistemas de servicios de salud en las Américas”. Todos, sin excepción son aplicables a Panamá. 

  • Fortalecimiento de la Rectoría, la Gobernanza y la capacidad para el desarrollo de las FESP.
  • Fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades.
  • Aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención primaria de salud.
  • Superar la Segmentación y Fragmentación del Sistema de Servicios de Salud.
  • Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades.
  • Formación, composición, distribución y gestión de los Recursos Humanos.
  • Medicamentos, insumos esenciales, tecnologías.
  • Mejorar la equidad, eficiencia y eficacia del Gasto en Salud: relación público/de bolsillo.

A continuación entraré de lleno a la parte medular de esta publicación, en la cual compartiré los mejores argumentos disponibles sobre la Cobertura Universal de Salud, dándoles respuesta preliminar a los siguientes interrogantes:

  • ¿Qué es la Cobertura Universal de Salud?
  • ¿Por qué es importante avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud?
  • ¿Cómo pueden los países acelerar los progresos hacia la Cobertura Universal de Salud?
  • ¿Cómo pueden las reformas de la financiación sanitaria acelerar los progresos hacia la Cobertura Universal de Salud?

Para ello me apoyaré y citaré partes de la publicación de la OMS: “Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal”. También citaré en forma complementaria, los aportes del documento de la “Reunión ministerial de la OMS y el Banco Mundial sobre cobertura sanitaria universal”, Ginebra 2013. Para el tema de financiamiento citaré algunas partes del “Informe sobre la salud en el mundo 2010: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal”. Recomiendo también la lectura de “Cobertura Universal en Salud. Edición en español de la serie The Lancet, UHC in Latin America

¿Qué es la Cobertura Sanitaria Universal, CUS?

De acuerdo al documento de la “Reunión ministerial de la OMS y el Banco Mundial sobre cobertura sanitaria universal”, la CUS “se define como una situación en la que todas las personas pueden acceder a los servicios de salud que necesitan, de la debida calidad, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”. La expresión engloba dos conceptos de cobertura relacionados entre sí:

  • Acceso a un abanico completo de servicios de salud, incluida la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Estos servicios deberían ser de buena calidad.
  • Protección frente a los riesgos financieros derivados de la asistencia sanitaria. Mediante algún tipo de prepago obligatorio que posteriormente se mancomuna para distribuir los riesgos.

¿Por qué es importante avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud?

El documento de la reunión de ministros coincide con el Grupo de Trabajo de OMS (en: “Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal”) al señalar que “la CSU no es solo una cuestión de salud sino también una cuestión propia del desarrollo”, la cual produce claros beneficios sanitarios, económicos y políticos. Todos interrelacionados…

Beneficios de la Cobertura Universal de Salud

Fuente: diseño propio

No me detendré a describir los beneficios sanitarios porque son evidentes. No obstante, si vale la pena recalcar dos aspectos de lo que señala el Grupo de la OMS sobre los beneficios políticos:

  • “Las reformas destinadas a promover la CUS pueden proporcionar réditos políticos. Si se financian de forma sostenida y se aplican adecuadamente, estas reformas pueden hacer ganar votos”. Sobre este punto, la población debe cuidar del buen uso de los fondos públicos y vigilar que las propuestas de los gobernantes no se limiten a la construcción de hospitales y centros de salud, los cuales muchas veces ni siquiera llegan a inaugurarse.
  • Sin embargo, también conviene subrayar que el inicio de las reformas para alcanzar la CUS tiene que planificarse por adelantado y con mucho cuidado, sobre todo para garantizar su sostenibilidad final frente al aumento inevitable de la demanda de asistencia sanitaria. Es peor hacer promesas que no se pueden cumplir que no prometer nada.

¿Cómo pueden los países acelerar los progresos hacia la Cobertura Universal de Salud? 

A continuación les presento el “famoso” cubo de la Cobertura Universal, invitándolos a reflexionar sobre ¿quién está cubierto?, ¿qué servicios están incluidos?, ¿cómo se financia?

Sobre este tema, el documento de la reunión de ministros antes citado, explicita las tres dimensiones del cubo al señalar que “avanzar hacia la CSU supone un proceso de realización paulatina. Se trata de lograr progresos en varios (los tres) frentes y para todas las personas…”.

No obstante, habrá que buscar el mejor equilibrio entre las tres dimensiones del “cubo”, ya que el progreso a lo largo de solamente una dimensión podría afectar a las demás. Por ejemplo, prometer servicios gratuitos de salud es una estrategia ineficaz si hay desigualdad en el acceso o si los servicios son de mala calidad. Amén de los efectos potenciales en la sostenibilidad del sistema.

Queda pendiente el asunto de la organización y gestión de las redes Integradas de Servicios de Salud, superando la fragmentación, para garantizar la eficiencia, eficacia y equidad que implica la CUS. Ese tema lo desarrollaré en la próxima entrega.

Cubo que explica los mecanismos de la Cobertura Universal de Salud

Fuente: Informe sobre la salud en el mundo, 2010

Es evidente entonces que el objetivo último de la CUS es llenar el cubo más grande representado más arriba, dándole respuesta a las tres interrogantes, pero…

  • De acuerdo al documento de la Reunión de ministros de salud “ningún sistema de salud puede pretender cubrirlo todo para todos: cada uno de los países tiene que encontrar soluciones de compromiso a la hora de definir qué servicios se van a prestar, a quién y con qué nivel de asequibilidad”. Y agrego yo: “no hay espacio para la demagogia”
  • Y añade el documento, que “el mayor desafío político en este proceso hacia la cobertura universal posiblemente sea establecer un orden de prioridades que abarque sus tres componentes principales – a saber: población, servicio y costo – y lo seguirá siendo a medida que se vayan desarrollando nuevas tecnologías y servicios de salud”. Es decir que la dificultad seguirá aumentando…
  • En ese sentido es obligatorio contar con el apoyo de la población, mediante la promoción de la transparencia y la rendición de cuentas, y estimular la participación de las organizaciones de la sociedad civil en el diseño, implementación y seguimiento de las iniciativas de CUS.

Finalmente, a riesgo de ser repetitivo, me apoyo nuevamente en informe del “WISH Universal Health Coverage Forum 2015”, y destaco que:

  • las recomendaciones de política específicas serán altamente dependientes del contexto del país en cuestión. Diseñar e implementar una estrategia CUS, por tanto, no puede considerarse como un proceso único. Será diferente en cada país. 
  • Los países deberían dar una alta prioridad a lograr la cobertura progresiva de la población completa con un conjunto de servicios que puedan financiar. Agrego que el fortalecimiento y desarrollo de la Atención Primaria (renovada) es la mejor opción y recomiendo la lectura del documento de posición de OPS, La “Renovación de la APS“.
  • Los servicios cubiertos deben ser de calidad adecuada y en consonancia con las expectativas de la población: de lo contrario, no se utilizarán, limitando el impacto positivo de CUS. 
  • La transición hacia la CUS, en redistribución de beneficios y cargas financieras, es un proceso altamente político, que probablemente enfrentará la oposición de poderosos grupos de interés. 
  • Para implementar la CUS, es esencial el compromiso político sostenido de más alto nivel del gobierno, incluido el jefe de estado 

¿Cómo pueden las reformas de la financiación sanitaria acelerar los progresos hacia la Cobertura Universal de Salud, CUS?

Para financiar los servicios de salud que requiere la población, los gobiernos tienen que considerar: ¿cómo recaudan suficientes recursos financieros para sufragar los costos del sistema de salud?, y cómo aglutinan de forma eficiente estos recursos.

Sobre el tema de la recaudación, es de vital importancia la negociación entre los ministerios de salud y los ministerios de economía finanzas, ya que ambos comparten el reto de obtener fondos suficientes y de utilizarlos de forma eficiente para atender la creciente demanda de servicios de salud por parte de la población. Y lo que se invierta en salud, deja de invertirse en cualquier otro sector.

Sobre el asunto de la gestión efectiva de los recursos financieros; el Grupo de trabajo de la OMS concluye que la “mancomunación de recursos financieros es la mejor opción para poder satisfacer las demandas cada vez mayores de cobertura de servicios es un desafío político y técnico de primer orden”. 

La mancomunación consiste en la acumulación de contribuciones aportadas por adelantado por particulares en un fondo común que posteriormente se utiliza para pagar los servicios prestados a todos los miembros del fondo según las necesidades. Reduce o elimina los riesgos financieros asociados a la mala salud. Contribuye a la equidad.

Los mecanismos utilizados para financiar los servicios sanitarios se pueden clasificar en dos categorías principales: voluntarios y obligatorios. Ambos se pueden mancomunar.

Mancomunación de recursos para el financiamiento de la Cobertura Universal de Salud

Fuente: Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal

De acuerdo a la OMS, Banco Mundial, la Comisión Lancet, y a la mayoría de los pensadores sobre el tema: “los resultados de los sistemas voluntarios son incompatibles con el objetivo de la CUS, ya que los pobres quedan excluidos y las personas sanas no subvencionan a las enfermas. Debido a esta selección adversa y a la exclusión de los pobres, ningún país del mundo ha logrado acercarse a la cobertura sanitaria universal utilizando el seguro voluntario como principal mecanismo de financiación”.

Un comentario especial merece la posible “mancomunación de fondos en Panamá. Nos estaríamos refiriendo claramente a la creación de un “Fondo Nacional de Salud” (superando la actual Segmentación) alimentado por los fondos provenientes de los impuestos, vía presupuesto del MINSA y los fondos de la Caja de Seguro Social. Esto, junto con la creación de una sola Red de Servicios (superando la actual fragmentación) se dice fácil y sobran los argumentos a favor, (técnicos, financieros, éticos, morales y hasta legales), pero requiere de mucha negociación entre todos los afectados.

En la siguiente gráfica comparto una idea para invitarlos a la reflexión sobre este asunto…

Condiciones para avanzar en la Cobertura Universal de Salud: (1) superar la fragmentación avanzando en la coordinación e integración de la RED de Servicios de Salud y (2) Superar la segmentación mediante la creación de un Fondo "mancomunado" para la Salud.

Fuente: autoría propia, 2015

En todo caso, cualquier mecanismo de financiación debe cumplir con los siguientes tres criterios:

  • Eficacia: se recaudarán los fondos necesarios para pagar las necesidades sanitarias de la población;
  • Eficiencia: si los fondos se podrán recaudar y utilizar para adquirir servicios sanitarios sin incurrir en grandes costos administrativos, sin promover la reducción del gasto sanitario;  Pero…no olvidar que de acuerdo al “Informe sobre la salud en el mundo. Financiación para la cobertura universal”, se estima que entre el 20% y el 40% de todo el gasto sanitario se desperdicia por la ineficiencia.  Y que el uso eficiente de los recursos permitirá liberar fondos para financiar más y mejores servicios para beneficiar a la población.
  • Equitativo: si los fondos se recaudan en función de la capacidad de pago de las personas y si los beneficios se distribuyen de acuerdo a sus necesidades sanitarias.

Una reflexión final

Para finalizar citaré los tres mensajes fundamentales del Informe sobre la salud en el mundo 2013, investigaciones para una cobertura sanitaria universal” y subrayo la necesidad de realizar, con nuestros recursos nacionales, las investigaciones que apoyen la formulación de políticas e intervenciones para alcanzar la CUS en nuestro país.

  • “La CUS —junto con el pleno acceso a servicios de calidad en materia de promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y protección contra los riesgos económicos— no puede alcanzarse sin los datos científicos que proporciona la investigación. La investigación es un instrumento poderoso para resolver una amplia gama de interrogantes acerca de cómo conseguir la cobertura universal, y proporciona respuestas para mejorar la salud, el bienestar y el desarrollo del ser humano” 
  • “Todas las naciones deberían ser productoras de investigaciones tanto como consumidoras. La creatividad y las competencias de los investigadores deberían utilizarse para fortalecer las investigaciones no solo en los centros universitarios sino también en el ámbito de los programas de salud pública, cerca de la oferta y la demanda de servicios de salud” 
  • “Las investigaciones en pro de una cobertura sanitaria universal tienen que contar con respaldo nacional e internacional. Para hacer el mejor uso de los limitados recursos disponibles se necesitan sistemas eficaces para elaborar los programas nacionales de investigación, recaudar fondos, reforzar la capacidad de investigación y utilizar adecuadamente los resultados de las investigaciones”

Y esa fue mi segunda entrega. Espero que les guste y espero ansioso sus comentarios. Abrazos fraternos,

 

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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2 Respuestas a Cobertura Universal de Salud

  1. Rob Cole dijo:

    Lo que voy a escribir, más que un comentario, es un llamado, una invitación a todas las personas para que reflexionen un poco acerca de esto. Primero que nada empiezo diciendo al escritor: Excelente entrega, muy buena la estructura de este documento. Pienso que estas ideas y propuestas para lograr la CUS son totalmente factibles, posibles y obligatorias.
    Obviamente hay que hacer un trabajo inmenso que tomara quizá varios gobiernos en lograrse. El asunto es que para lograrlo hay que educar a la población y dicho sea de paso a los mismos mandatarios (no todos) para cambiar la mentalidad de: “más hospitales = más salud”. Recordemos que los hospitales son los grandes monumentos para las enfermedades y representan el fracaso del sistema de salud.
    Hay que atacar el problema de raíz, educando a la gente desde niños, pero ¿como uno puede llegar a la gente que vive en zonas rojas?? O la gente que no ha tenido ninguna educación? O los delincuentes y sus familiares? Esos niños que desde pequeños están en las calles cometiendo delitos menores y crecen para convertirse en grandes sicarios. Como llegar a esas áreas a las que nadie quiere ir porque temen por su vida? Es un trabajo de gobierno, de autoridades de justicia, de sociedad, económico, etc etc. Hasta que no se mejore la seguridad, la calidad de vida, el medio ambiente, la alimentación, y la educación; creo que no se podrá avanzar significativamente para poder llegar a la CUS. Como se logra una integración de sistemas de salud (MINSA y CSS) si las personas que se deben encargar de eso se roban gran parte del presupuesto de salud que les otorga el gobierno a estas instituciones anualmente?? , o lo malgastan, y vemos y vivimos situaciones como por ejemplo: que no hay gasas en los hospitales, no hay algodones, no hay nisiquiera papel para secarse las manos luego de lavárselas… Se necesita un cambio de mentalidad, un avance cultural desde El Niño que acaba de entrar al colegio hasta el mismo jefe de estado. Yo espero de todo corazón que esta propuesta se pueda lograr, hay trabajar mucho, y estudiar e investigar aun más. Es muy difícil penetrar en un gremio tan cerrado como el de los médicos que todo lo ocultan entre ellos, protestan por la más mínima situación como lo es un examen de recertificacion. ¿Como lograr la CUS en medio de personas que no les gusta estudiar, trabajan con mala cara, solo les importa el dinero y ven a los pacientes como un numero de cama o una enfermedad en vez de verlo como un ser humano con una dolencia? Invito a todas las personas a reflexionar un poco acerca de lo que significa: TENER COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD y todo lo beneficioso que eso trae consigo, pero también todo lo que hay que hacer y cambiar para lograrlo. Felicitaciones por este excelente y productivo artículo.

    • Gracias a Jorge y a “Rob Cole”, por tan excelentes aportes. En verdad necesitamos “que se corra la voz” y que haya un compromiso de todos y todas para lograr ese cambio de mentalidad y de cultura que señala Rob Cole. Ese es en esencia el propósito de este “blog”: generar conciencia colectiva para el acuerdo de un nuevo “pacto social” donde todos y todas tengamos derecho al goce pleno y gratuito de la mejor salud y bienestar posibles.

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