Argumentando sobre la Producción Social de la Salud

La publicación tiene el propósito de compartir información que ayude a generar opciones viables y factibles sobre los tres asuntos fundamentales para la Producción Social de la Salud y considero tenemos que abordar como país: la Cobertura Universal de Salud y los Determinantes Sociales de la Salud,  entendiendo que son los elementos subyacentes a la Producción Social de la Salud y absolutamente interdependientes para alcanzar la Equidad en salud y el Bienestar integral.Esta primera publicación tiene el propósito de compartir los antecedentes que considero mas importantes para el desarrollo de la Producción Social de la Salud. En las siguientes ofreceré información que ayude a generar opciones viables y factibles sobre los tres asuntos fundamentales que considero tenemos que abordar como país: la Cobertura Universal de Salud y los Determinantes Sociales de la Salud, entendiendo que son los elementos subyacentes a la Producción Social de la Salud y absolutamente interdependientes para alcanzar la Equidad en salud y el Bienestar integral. Advierto que no me limitaré a “compartir” la información disponible, sino que a través del análisis y la expresión de mis puntos de vista, intentaré provocar un debate constructivo que nos permita capitalizar las experiencias y avanzar hacia el futuro que queremos.

Antecedentes en la Producción Social de la Salud

Sin perjuicio del tremendo acervo bibliográfico disponible, y de sus propios puntos de vista, iniciaré esta reflexión compartiendo una mirada retrospectiva a lo que considero los fundamentos del tema que nos ocupa, aspirando en esta primera entrega ubicarnos en el “contexto temprano” del asunto. Para ello me referiré específicamente a los siguientes antecedentes:

  1. La Salud de acuerdo a la OMS
  2. Los aportes del Dr. José Renán Esquivel
  3. El Informe Lalonde. Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses
  4. La Declaración de Alma-Ata. 1978
  5. El Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, SILOS
  6. La Reforma del Sector Salud

Vayamos pues sin más preámbulos hacia este resumen del “contexto temprano” de la Producción Social de la Salud.

Salud de acuerdo a la OMS (1) 

En el año 1946, los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definieron la salud, como el “completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.

Es importante destacar que esta definición introduce claramente los dos elementos que nos ocupan: el concepto de “bienestar físico mental y social”, a ser abordado claramente desde los Determinantes Sociales de la Salud; y el concepto de “ausencia de enfermedad”, a ser abordado claramente desde la red de servicios integrales de salud a la cual tienen acceso todas las personas, es decir que introduce la necesidad de la Cobertura Universal.

Plantea además el concepto de Equidad al referirse a las desigualdades entre los países (aunque se limita al tema del control de enfermedades) y hace un llamado claro (aunque no manifiesto) a lograr la Cobertura Universal y el Bienestar integral, al explicitar que “…los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas…”

Aportes del Dr. José Renán Esquivel (2, 3)

El 15 de enero de 1969, a instancias del Dr. José Renán Esquivel, se crea el Ministerio de Salud, y se le nombra como su primer titular. Desde aquí inicia un proceso realmente innovador en la salud y bajo el lema “Salud igual para todos” (que luego la organización mundial de la salud adoptaría como salud para todos en el año 2000).

Propone e inicia el perfeccionamiento de la organización y administración de los servicios de salud nacional y local, integrando las funciones de prevención y curación; planteando la necesidad de lograr un mejor rendimiento de los servicios de asistencia médica; creando progresivamente los que sean indispensables y asegurar la accesibilidad económica de agentes terapéuticos y prevención de las enfermedades. Es decir que se refiere de forma explícita a la Integración de los servicios de salud como una forma de alcanzar la Cobertura Universal…

Lleva a cabo una gestión identificada con la población para que ella, en forma organizada, participase en mejorar su salud creando los Comités de Salud, posicionando a la Atención Primaria como elemento central del quehacer del Ministerio de Salud. Esta estrategia fue imitada a lo largo y ancho de América Latina y llevó a Panamá a mejorar los índices sanitarios ocupando los primeros lugares de este continente.

Esquivel también preconizó el hecho de que los indicadores de morbilidad y mortalidad no dependen exclusivamente de lo que hacen (o no hacen) las instituciones tradicionalmente vinculadas a la salud, sino que éstos son más bien el resultado del desarrollo armónico de la sociedad en su conjunto. Y en este sentido afirmaba que “las enfermedades no están en los hospitales………están en la comunidad”. Una referencia clara a la acción de los Determinantes Sociales y al Campo de la Salud que después universalizó Lalonde en Canadá.

El Informe Lalonde. Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses (4, 5, 6)

Un modelo explicativo de la forma cómo se produce la salud en una población fue desarrollado desde la década de 1970 por el gobierno canadiense, impulsado por el Dr. Marc Lalonde, Ministro de Salud es ese entonces. Dicho modelo anotaba que los factores que determinan la salud pueden ser agrupados en cuatro categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. 

De acuerdo al Informe; “la visión tradicional o generalmente aceptada del Campo de la Salud es que el arte o ciencia de la Medicina ha sido la causa de todas las mejoras en la salud, y creencia popular compara el nivel de salud con la calidad de la medicina (agrego yo: razón por la cual muchas personas piensan que tendrán mejor salud si los gobiernos construyen más hospitales). En ese contexto el cuidado de la salud individual, en particular, ha tenido una posición dominante, y los gastos generalmente se han dirigido a la mejora de su calidad y accesibilidad”. La consecuencia de esta visión tradicional es que la mayoría de los gastos directos en salud son centradas en el médico, incluyendo atención médica, hospitalización, exámenes de laboratorio y medicamentos recetados”.

Para fundamentar la posición del “Campo de la Salud”, el Informe hace un análisis de la mortalidad y morbilidad de Canadá en 1971 y concluye que los estilos de vida, los riesgos ambientales y la biología humana son responsables de la inmensa mayoría de morbimortalidad en ese país, y afirma que: “…no hay duda que futuras mejoras en el nivel de salud de los canadienses se encuentran principalmente en mejorar el medio ambiente, moderar riesgos autoimpuestos y agregando a nuestro conocimiento de la biología humana…”

Este concepto tiene muchas características que lo constituyen en un potente instrumento para el análisis de los problemas de salud, la determinación de las necesidades de salud de los latinoamericanos y la selección de los medios para satisfacer esas necesidades. “Revolucionó sin lugar a dudas a la salud pública contemporánea, al impactar de manera conceptual y operativa sobre la manera de abordar y explicar los niveles de salud de las poblaciones y por ende la manera de formular las políticas de salud”.

Al final el informe propone dos objetivos generales, cinco estrategias principales y setenta y cuatro propuestas específicas. Afirma que “…constituye un marco conceptual dentro del cual los problemas de salud pueden analizarse en su perspectiva amplia y la política de salud se puede desarrollar en los próximos años…

Soy de la opinión que la propuesta de Lalonde para Canadá de 1971, es válida y debe ser un referente obligado para proponer el sistema de salud que queremos para Panamá de 2015. Es claro, como lo afirma el mismo Lalonde, que la misma no implica desatender lo que hemos avanzado en el sistema de servicios de salud, probablemente éste requiera aún más apoyo organizacional y financiero, y el esfuerzo ha de ser en ambas direcciones, lo que lo hace aún más complejo; pero en el mediano y largo plazo es obligado el abordaje propuesto en el Informe.

La Declaración de Alma-Ata. 1978 (7) 

Junto con el Informe de Lalonde, la Declaración ha representado el Norte de la argumentación en Salud Pública desde su enunciado en 1978, y afirmo sin ambigüedades que no necesitábamos mucho más para avanzar en el camino correcto y en línea recta. Nos hizo falta comprometernos de forma efectiva, sistemática y permanente, con el fuerte llamado que hizo la Declaración.

Establece de forma explícita en su primeros numerales la interdependencia entre Salud y Determinantes Sociales, señala la injusta e inaceptable inequidad en salud, y vincula de forma clara y directa, todo lo anterior al desarrollo económico, proponiendo un  nuevo orden económico internacional; destacando que la salud es esencial para mantener el desarrollo económico y social y la paz en el mundo…  

Refiriéndose a lo que hoy llamamos Cobertura Universal de Salud y su financiamiento,  señala que la atención Primaria de Salud debe reflejar las posibilidades sociales, económicas y culturales de cada país, desarrollándose a partir de ellas. Debe poner a la disposición de las personas (acceso) las mejores tecnologías disponibles, y debe ser accesible universalmente a los individuos y las familias, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar. Al final hace una referencia clarísima a la equidad cuando plantea la obligación de darle prioridad a los más necesitados… 

Al final, como si fuera poco lo anterior, hace un llamado a todos los gobiernos a establecer y mantener la Atención Primaria Sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores, lo cual es patentemente un llamado al desarrollo de la Salud en todas las Políticas…

Posteriormente en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, los gobiernos, mediante la Declaración de Buenos Aires 2007 “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la Atención Primaria” (8), afirmaron que “la salud es un derecho fundamental…, la salud se encuentra condicionada por diversos y dinámicos determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales…, para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar hacia la cobertura universal e integral de salud para la población mundial con enfoque de género, inclusiva, no discriminatoria y priorizando los grupos vulnerables …, y esto implica la necesidad de políticas de Estado y compromiso desde todos los sectores…” ¡Más claro no pudo ser!

El Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, SILOS (9, 10, 11) 

Aunque la comunidad científica mundial ha generado abundante material sobre los temas de la Salud y sus Determinantes, tuvieron que pasar más de diez años después de Alma-Ata para que los países propusieran de forma explícita lo que se dio el llamar una “táctica operativa” para el desarrollo de la Atención Primaria de Salud, APS. Y así, en la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, mediante la Resolución XV, nacen oficialmente los Sistemas Locales de Salud, SILOS.

Los SILOS fueron una respuesta del sector salud a los procesos de democratización que se establecían en la región. En el documento aprobado se propone la necesidad de una reorganización y reorientación de los sistemas de salud en base a los procesos de descentralización y desarrollo local. Se pretendía también reforzar y renovar la estrategia de Atención Primaria aprobada en Alma Ata en 1978, dándole mayor relevancia a la búsqueda de equidad con solidaridad y justicia a toda la población. Se definieron diez aspectos a considerar para el desarrollo de los SILOS:

  • La reorganización del nivel central para asegurar la apropiada conducción del sector y el desarrollo de los SILOS
  • La descentralización y la desconcentración
  • La participación social
  • La intersectorialidad
  • La readecuación de los mecanismos de financiación
  • El desarrollo de un nuevo modelo de atención
  • La integración de los programas de prevención y control
  • El esfuerzo de la capacidad administrativa
  • La capacitación de la fuerza de trabajo en salud
  • La investigación

En el año 1993 se realizó una evaluación del avance de la Resolución. El documento elaborado se denomina “Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: Evaluación para el cambio”, puso en evidencia que la mayoría de los países de la región estaba poniendo en práctica dicha estrategia. [Hoy casi olvidados, pero, de nuevo, en mi opinión, plenamente vigentes, y no puede haber Cobertura Universal de Salud sin sistemas locales de salud sólidos.

Luego entraron los Bancos en el escenario, declararon que el sector público era ineficiente, había que privatizarlo y propusieron la llamada Reforma del Sector Salud. Me referiré a esta Reforma a continuación…

La reforma del Sector Salud (12, 13, 14, 15)

A partir de la Cumbre de las Américas de 1994 y de la “Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud” de 1995, organizada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y otros organismos multilaterales y bilaterales, los gobiernos de la Región decidieron “apoyar la introducción de reformas que pueden influir profundamente en la forma como se prestan los servicios de salud y en quienes los reciben”.

En la Región de las Américas, la reforma del sector de la salud se planteó como un “…proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes instancias y funciones del sector, con el propósito de aumentar la equidad de sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y, con ello, lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población…”.

No obstante, un análisis del balance de la experiencia histórica de las reformas del sector salud (16), pareciera mostrar, por lo menos que:

  • Los esquemas de protección en salud ofrecidos por los ministerios de salud y seguridad social resultaron insuficientes, al excluir a un gran número de personas del acceso a bienes y servicios de salud.
  • se redujo la capacidad rectora del Estado, se afectaron las funciones de planificación y regulación, se debilitó en su conjunto el funcionamiento del sistema de salud, y la protección de la salud pública.
  • se consolidó la segmentación de los sistemas de salud.
  • en términos organizativos, se mantuvo la coexistencia en un espacio geográfico poblacional, es decir la fragmentación de las organizaciones con las consecuencias de ineficiencia, baja cobertura y mala atención.
  • la creación, promoción y desregulación de los mercados de aseguramiento y de la provisión de servicios de salud condujeron a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia.
  • el gasto público se mantuvo estable o se redujo en la mayoría de los casos.
  • los procesos incompletos de descentralización profundizaron el debilitamiento de la capacidad rectora del Ministerio de Salud y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud.

En Panamá, en 1998, con apoyo del Banco Mundial, se desarrolló en San Miguelito el “Proyecto para la Reforma del Sector Salud”. Tenía como principal objetivo “apoyar la estrategia de salud del gobierno de Panamá para mejorar la eficiencia del gasto en salud y la accesibilidad y utilización de los servicios de salud para todos los grupos de población, particularmente los pobres”. Más específicamente, el proyecto apoyó el pilotaje de un nuevo modelo para organizar, proporcionar y financiar los servicios de salud en la región de salud de San Miguelito. Se supone que apoyó también la iniciación de actividades de fortalecimiento institucional en el nivel central del Ministerio de salud, incluyendo el desarrollo de un acuerdo corporativo entre el Ministerio de salud (MINSA) y la Caja de Seguro Social (CSS), y las actividades de preparación para la implementación de la Reforma de Salud en otras regiones del país.

En la página del Banco Mundial: http://www.bancomundial.org/projects/P039808/dropped-pahealth-sect-reform?lang=es, el proyecto aparece como “Proyecto Abandonado”, lo que es, por lo menos, preocupante, y habrá que recopilar las lecciones aprendidas de esa experiencia, que está directamente relacionado con el reciente lanzamiento de la Mesa de Diálogo para la transformación del sistema de salud de Panamá (http://laestrella.com.pa/panama/nacional/lanzan-mesa-dialogo-para-transformacion-sistema-salud/23848061 ).

En el marco de la Iniciativa de Reforma del Sector Salud en los Países de América Latina y el Caribe, la OPS promovió en los países el análisis de la información contenida en los perfiles de sistemas de servicios de salud. La metodología actualizada y mejorada está disponible en: http://www.paho.org/PAHO-USAID/dmdocuments/Perfil_Sistema_Salud-Lineamientos_Metodologicos.pdf y bien se podría aplicar en nuestro país en estos momentos, lo cual arrojaría valiosos elementos al debate.

La tercera versión (2007) del “Perfil del Sistema de Salud de Panamá” (17), refiriéndose al monitoreo y análisis del proceso de cambio/reforma, afirma que: “… el proceso de reforma no ha tenido las connotaciones de cambio radical buscadas ni el impacto esperado. Por el contrario, producto del vaivén político y la falta de continuidad en la política, el proceso se circunscribió sólo a una región de salud del área metropolitana de la ciudad de Panamá…, por lo cual su impacto se circunscribe a esa región. Esta falla en la extensión del proceso ha perpetuado la segmentación y fragmentación del sistema, eternizando la exclusión de extensas poblaciones marginales del acceso a servicios básicos de salud y por consiguiente las profundas inequidades internas en el país”.

Al igual que en otros países, en Panamá la Reforma del Sector Salud, impulsada por los bancos y por la OPS, consumió ingentes cantidades de recursos financieros nacionales provenientes de préstamos externos, así como mucho tiempo de trabajo comprometido de nuestra gente, todo lo cual parece no haber dejado muchos frutos. Considero obligado,  evaluarnos en este momento y construir una hoja de ruta a partir de los resultados, procurando aprender de nuestros errores y no volver a cometerlos… 

Referencias

  1. Constitución de la OMS, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados. http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-sp.pdf#page=7
  2. La Revolución de Panamá en al campo de la Salud. José Renán Esquivel. http://bdigital.binal.ac.pa/bdp/older/cienciasnaturales6.pdf
  3. Cien Años de Historia: La Salud Pública en Panamá y sus Antecedentes. Dra. María Arosemena y Dr. Egberto Stanziola. Organización Panamericana de la Salud, 2003
  4. The Lalonde Report A new perspective on the health of Canadians. http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf
  5. “Promoción de la salud: una antología”. Organización Panamericana de la salud. Washington, 1996, publicación científica No. 557. Pag.3-5.
  6. Pautas conceptuales y metodológicas para explicar los determinantes de los niveles de salud en Cuba http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-34662007000200013&script=sci_abstract
  7. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978
  8. Declaración de Buenos Aires 2007. “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la Atención Primaria” http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Renovacion_Atencion_Primaria_Salud_Americas-OPS.pdf
  9. Resolución XV: Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en la transformación de los sistemas nacionales de salud, aprobada por la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS. EN: Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Washington, D. C.: OPS/OMS, 1989.
  10. Organización Panamericana de la Salud. Los sistemas locales de salud: conceptos, métodos y experiencias. / José María Paganini; Roberto Capote Mir. — Washington, D.C.: OPS, 1990. — xvi, 742. — (Publicación Científica No. 519)
  11. El Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, SILOS OPS/OMS. Desarrollo Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, SILOS-2, Administración Estratégica, 1992.
  12. Primera Cumbre de las Américas. Declaración de Principios http://www.summit-americas.org/i_summit_sp.html
  13. Primera Cumbre de las Américas. Plan de Acción
  14. Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v8n1-2/3013.pdf
  15. Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias Revista Panamericana de Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington. 2000 http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892000000700005&script=sci_arttext
  16. Seminario Internacional sobre reforma del sector salud. “Hacia la universalidad de la protección en salud en el Perú”. junio de 2013. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/transmision/exposiciones.html
  17. Perfil del Sistema de Salud de Panamá. Abril 2007. (Tercera Edición) http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Perfil_Sistema_Salud-Panama_2007.pdf

Acerca de jorgeprosperi

Hola amigos: Tengo 67 años, soy de nacionalidad panameña, casado, con cuatro hijos. Recibí mi título de doctor en Medicina en la Universidad Nacional de Panamá, me especialicé en Pediatría en el Hospital del Niño de Panamá, luego obtuve una Maestría en Salud Pública con especialización en organización, planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. Realicé estudios de postgrado en gestión de sistemas y servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. De 1979 al 1991 desempeñé diversos cargos de dirección y coordinación en el sistema nacional de salud de Panamá, entre ellos la Dirección Médica del Hospital del Niño y la Dirección General de Salud. A partir de agosto del 1992 inicié mi carrera en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en el Área de Políticas, Sistemas y Servicios de Salud, brindando cooperación técnica en Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Venezuela y Ecuador. Posteriormente fui Representante de la OPS/OMS en Ecuador, en Nicaragua y me jubilé el 30 de noviembre de 2014, siendo el Representante de OPS en Costa Rica. Al terminar mi carrera profesional en la Organización Panamericana de la Salud, vuelvo a Panamá con la obligación personal, ética y moral de compartir conocimientos y experiencias atesoradas en estos años. Espero no defraudarlos y que mis aportes tengan valor agregado...
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