“Salud igual para todos” fue la meta de la revolución en salud dirigida por el Dr. José Renán Esquivel en el año 1969, tratando con ello de indicar que todas las comunidades se merecen igual y la mejor atención en salud. Sin embargo, hoy día, medio siglo después, sigue siendo una quimera, una ilusión, que no ha sido posible a pesar de las promesas de los políticos de turno y de los miles de millones de balboas que han tenido disponibles cada año nuestras instituciones públicas. Además, abundan las denuncias de corrupción impune que pone en riesgo la posibilidad de alcanzar el bienestar que merecemos, a la vez que impide nuestro pleno desarrollo social y económico.

En ese contexto, ante la sentida crisis que atraviesa nuestro sector salud, profundizo en esta entrega sobre los contenidos de la cobertura universal de salud y hago votos porque las próximas autoridades nacionales aprovechen las ideas, propuestas, planes y recursos para alcanzar la salud igual para todos los panameños. Los invito además a que acaben de una vez por todas con el nefasto clientelismo político y coloquen a los profesionales más idóneos y probos, en los cargos políticos y gerenciales de nuestras instituciones públicas de salud.

¿Qué significa la salud igual para todos en todos los lugares?

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, “la salud universal implica que todas las personas y comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios de salud sin tener que exponerse a dificultades financieras. Abarca toda la gama de servicios, desde la promoción hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados al final de la vida. Y éstos deben ser de calidad, integrales, seguros, eficaces y asequibles para todos”. Básicamente el mismo mensaje del Dr. Esquivel hace 50 años.

Implica que todas las personas y las comunidades ten­gan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar.

Estrategia para alcanzar la Cobertura Universal de Salud y garantizar la salud igual para todos los panameños

Para alcanzar la Cobertura Universal, nuestras autoridades aprobaron la Resolución CD53.R14 del Consejo Directivo de la OPS, en la cual se resolvió aprobar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la Cobertura Universal, y se instó a los Estados Miembros a tomar acción, teniendo en cuenta su contexto y prioridades nacionales. La estrategia identifica cuatro líneas específicas de acción, simultáneas e interdependientes para guiar a la región en el futuro.

¿A qué nos comprometimos con cada línea estratégica?

El mes de mayo de 2014, coincidiendo con el inicio de la actual gestión, nuestras autoridades aprobaron y se comprometieron con el desarrollo de la “Estrategia para la cobertura universal de salud” y formularon nuestra propia “hoja de ruta”, en coincidencia total con las estrategias aprobadas.

Vale subrayar antes de comenzar, que el país tiene una Política de Salud vigente hasta el 2025, la cual debemos seguir apoyando, pues su formulación se apoya en los avances logrados en el campo de la salud pública en el país y en las enseñanzas extraídas de períodos de planificación anteriores, para orientar las intervenciones, abordar los desafíos existentes y los riesgos que como sociedad se proyectan; las cuales servirán como eje orientador para la priorización de esfuerzos continuos para seguir avanzando en hacer posible el Derecho a la Salud con equidad y calidad para todos los habitantes de Panamá, incorporando los principios de rendición de cuentas, transparencia, eficacia y eficiencia de acuerdo con la gestión basada en resultados.

Dicho esto, describo a continuación un breve resumen de los contenidos del compromiso que adquirimos y los invito a reflexionar sobre el cumplimiento y la vigencia de estos.

Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades

Implica por lo menos:

• Transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención primaria de salud.
• Ampliar las opciones de empleo en el primer nivel de atención, con incentivos y condiciones laborales atractivas, particularmente en áreas subatendidas.
• Definir procesos que mejoren de manera sistemática y progresiva la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos y otras tecnologías de salud en los servicios de salud.
• Implementar programas para el empoderamiento de las personas, incluso actividades de promoción, prevención y educación que permitan aumentar el conocimiento de su estado de salud, de sus derechos y obligaciones.

Para el desarrollo de las RISS y el Modelo de atención que acordamos, nuestro sistema de salud posee 915 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 835 pertenecen al Ministerio de Salud y 80 a la Caja de Seguro Social. La distribución de estas infraestructuras se corresponde con la cantidad de habitantes de nuestras provincias y comarcas. No obstante, los recursos humanos asociados a las mismas, se concentra en las provincias con mayor riqueza y desarrollo, lo que tiene un impacto negativo en la salud de las poblaciones de nuestras comarcas y provincias más pobres.

Al momento de escribir esta entrega, el Ministerio de Salud no ha emitido el Decreto Ministerial para el desarrollo de las RISS (Redes integrales de Servicios de Salud). Tampoco ha emitido el Decreto Ejecutivo o Ministerial que adopte en Panamá el Modelo de Atención en Salud, basado en el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud. No obstante, reconozco el esfuerzo sostenido para el desarrollo del Censo de Salud Preventiva, estrategia que impulsa el Gobierno de la República de Panamá junto con el Ministerio de Salud y La Caja de Seguro Social. Hay que darle apoyo y seguimiento.

Sobre el estado de las instalaciones de salud, recientemente la Comisión de Alto Nivel que analiza la transformación del Sistema Nacional Público de Salud informó que el 72% de los centros médicos de la Caja de Seguro Social (CSS) está ‘muerto’ o ‘enfermo’. Por su parte, el documento del MINSA, “Análisis de Situación de Salud Panamá 2018”, informa que “el análisis de la capacidad instalada en instalaciones de salud del MINSA y la CSS para el 2016, evidencio que nuestro sistema de salud en el primer nivel de atención adolece de los recursos necesarios para dar resolución a la demanda requerida en cuestión de salud de la población”. Aunque recientemente el ministro de salud afirmó que “hasta el momento se han y están impactando 102 centros de salud en todo el país, entre ampliación y equipamiento”.

Sobre el acceso a medicamentos, preciso subrayar que el mismo sigue siendo un compromiso incumplido. Las causas de esta falencia son múltiples y complejas, esgrimiendo gobierno y sociedad su punto de vista. Lo cierto es que  cuando termine el período de este gobierno, el Sector público de salud, de acuerdo a la información oficial de la CSS y el MINSA, habrá tenido a su disposición en sus cinco años en el poder, la suma de 1,600 millones de balboas para comprar los medicamentos que necesita nuestra población. Aun así, son frecuentes las quejas de la población por la falta de medicinas en las instituciones públicas. No le ha quedado más remedio que pagar de su bolsillo las costosas medicinas (porque en Panamá son más costosas que en la mayoría de los países vecinos), lo que le ha representado al pueblo, de acuerdo con una estimación del 30% del gasto total, una erogación cercana a los 700 millones de balboas en el mismo período.

Estas cifras ponen en perspectiva la necesidad de fortalecer la autoridad reguladora bajo la rectoría del MINSA para desarrollar una gestión efectiva, que garantice el suministro de medicamentos de forma transparente, eficiente y continua.

Fortalecer la rectoría y la gobernanza en el camino hacia la cobertura universal de salud

Implica por lo menos:

• Establecer mecanismos formales para la participación y el diálogo a fin de promover la elaboración y ejecución de políticas y planes en los que se manifieste de manera clara y explícita la intención del Estado de transformar su sistema de salud para avanzar hacia la cobertura universal de salud.
• Desarrollar la reglamentación como instrumento eficaz para asegurar el acceso y la calidad de la atención en los servicios de salud; la formación, distribución y actuación adecuada de los recursos humanos; la movilización y la asignación de recursos financieros a fin de promover la equidad y el acceso, y de garantizar la protección financiera; la calidad y el uso de las tecnologías en beneficio de las personas; y la participación de todos los sectores, incluido el privado, en el avance hacia la cobertura universal de salud.
• Para lograr la cobertura universal de salud las autoridades nacionales de salud deben fortalecer su función de rectoría en el sector de la salud, asegurando las funciones esenciales de salud pública y fortaleciendo la gobernanza.

Sobre las FESP y la Rectoría, el ministro afirma en un artículo de opinión que “en la evaluación del 2017, diez de las once FESP mostraron mejoría importante con respecto a los años anteriores. Por lo tanto, sí se están haciendo las cosas bien y por supuesto que la rectoría del MINSA se ha fortalecido…”. No obstante, la página Web del MINSA no muestra los resultados de dicha evaluación y limita mi análisis a la última versión que tenemos disponible, correspondiente a la evaluación del 2014, y esa dejó mucho que desear. En todo caso, recomiendo a las próximas autoridades llevar a cabo una nueva evaluación apenas tomen posesión, formular u plan de fortalecimiento y darle el apropiado seguimiento.

Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios

 Implica por lo menos: 

• Aumentar el financiamiento público de la salud, de una manera eficiente y sustentable. Este incremento de los recursos públicos para la salud debe dirigirse en forma prioritaria al primer nivel de atención, mejorar su capacidad resolutiva y su capacidad articuladora de las redes integradas de servicios.
• Eliminar el pago directo en el momento de la prestación de servicios que se constituye en barrera financiera para el acceso a los servicios de salud garantizados.
• Mejorar la eficiencia del financiamiento y la organización del sistema de salud. Es necesario alinear los incentivos y mecanismos de pago con resultados de avance hacia la cobertura universal de salud, por ejemplo, mejorando las compras de insumos, medicamentos esenciales y otras tecnologías de salud aprovechando economías de escala y adoptando procesos transparentes para la adquisición; además de luchar contra la corrupción, entre otros.

Sobre el financiamiento del sistema de salud, subrayo que cuando termine esta administración, entre el MINSA y la CSS habrán manejado más de 34,000 millones de balboas, equivalente al 6% del PIB. Esta cantidad de dinero, administrada de forma eficiente y sin corrupción, es más que suficiente para alcanzar las metas comprometidas en salud.

No obstante, a pesar de la cantidad de dinero disponible, las falencias persisten, por lo que el gasto privado en salud sigue siendo elevado y representa el 25% o más del gasto total en salud.

Fortalecer la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud

 Implica por lo menos: 

• Establecer mecanismos intersectoriales de coordinación y fortalecer la capacidad de la autoridad nacional de salud para ejecutar con éxito políticas públicas que aborden los determinantes de la salud.
• Generar evidencia para sustentar acciones interinstitucionales que impacten en la salud de las personas y las comunidades, en particular, mediante la evaluación de las implicaciones para la salud de políticas, programas y proyectos de desarrollo, con la participación de la sociedad civil y las comunidades.
• Promover la cobertura universal de salud en los programas de protección social.
• Fortalecer la articulación entre salud y comunidad, promoviendo el protagonismo de municipios y organizaciones sociales de base territorial, en las mejoras de las condiciones de vida y los entornos saludables.

Sobre este particular el actual ministro de salud señala, siempre en su artículo de opinión, que “se han sentado las bases para que la prevención sea la estrategia política para mantener la salud de la población. Por un lado, mejorando los determinantes sociales de la salud (carreteras, educación, vivienda, internet) y, por otro, con campañas de estilo de vida saludables y creando conciencia de lo importante que es hacerse responsable de su salud”.

Conclusión

Como señalé en mis publicación Fortalezas y debilidades del sistema de salud panameño, tenemos fortalezas, pero estas no son suficientes para superar las debilidades y el balance genera en no pocas ocasiones indicadores de morbilidad y mortalidad que debemos y podemos superar.

Estamos en el momento propicio para aprovechar las fortalezas internas del sistema y las oportunidades externas que se nos presentan. No será esta administración la que resuelva el entuerto, pues han tenido cuatro años para aprovechar ideas, propuestas, planes y recursos, y no han sido capaces de hacerlo. De hecho, en no pocas ocasiones, han sido parte del problema, favoreciendo la ineficiente fragmentación operativa y creando el espacio propicio para la privatización de los servicios de salud que debe proporcionar de forma expedita y eficiente el sistema público de salud.