Para contribuir con el desarrollo del modelo de salud que necesitamos en el país, comparto con ustedes un extracto de la publicación titulada: “Diez premisas para construir un Modelo Nacional de Salud”. Artículo escrito por Federico Tobar, uno de los más importantes pensadores argentinos sobre los temas de gestión y economía de salud, amplia, reconocida y exitosa trayectoria nacional e internacional, fundador del Pacto argentino por la inclusión en salud.

La publicación describe de una forma natural y comprensible los elementos que el autor considera importantes para “construir y hacer que sobrevivan sistemas nacionales de salud”. Está escrito para Argentina, pero convencido de que es válido para nuestro país, compartiré con ustedes lo que considero más relevante de las “premisas”, eso sí, recomiendo leer la totalidad del artículo, pues para avanzar en el fortalecimiento de nuestro modelo de salud necesitamos conocer y combinar los esfuerzos de otros países y los instrumentos de política de alcance mundial

Dos llamados de atención

A manera de introducción Tobar nos hace dos llamados de atención, que comparto, y es necesario tener presentes a la hora de leer y comprender la propuesta para el desarrollo del modelo de salud que queremos…

• “¡El Estado de bienestar ya no es lo que era! La crisis fiscal en la eurozona conmovió sus bases y hoy aparecen algunas consignas como recortes, arancelamiento y focalización. Las mismas que los latinoamericanos hemos vinculado con premisas neoliberales y hemos pasado décadas tratando de erradicar”
• “…Tal vez perdimos el espejo en donde mirarnos. El arquetipo que perseguíamos “para cuando seamos grandes”. Pero nuestros sistemas de salud están en movimiento. Necesitamos reinventar modelos. Aprovechemos, entonces, para dar una discusión paradigmática que, tal vez, antes era opacada por la sombra de los ejemplo de países con protecciones sociales generosas…”

Y nos dice que: “…En estas líneas propongo una reflexión respecto al horizonte de nuestros sistemas de salud, bajo la forma de un conjunto de hipótesis como imperativas categóricas que el sistema de salud debería cumplir. Espero que sirvan para estimular un debate indispensable sobre el futuro de nuestros sistemas de salud…” Vayamos pues a las premisas, con la mente puesta en el desarrollo de nuestro modelo de salud…

Las premisas para ayudarnos con nuestro modelo de salud

1- El sistema de salud debe construir ciudadanía. El sentido de las políticas de salud es la integración social. La salud es una conquista social. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana… Porque resulta inaceptable perder una sola vida humana antes de tiempo. Además de evitar las muertes, tanto como sea posible, hace falta darle vida a los años ganados…”.

2- “El sistema de salud debe promover la equidad. Si vamos a consolidar la salud como un derecho universal, es necesario avanzar garantizando cuidados de calidad homogénea. Es decir, semejantes para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. No debemos perpetuar un modelo de salud con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos… Siendo la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aún para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias. Sin embargo, es imprescindible recordar que la equidad en la financiación es un medio, no es el fin. Si es un fin evitar que las desigualdades sociales y económicas se consoliden en los cuerpos de nuestra población”.

3- “El sistema de salud debe producir salud. El enfoque de derechos centrado en protecciones (primera premisa) y el enfoque de equidad (segunda premisa) no nos eximen de producir salud. Las políticas y los servicios no sirven si no hacen que la gente esté más sana. Si lo olvidamos corremos el riesgo de repetir el discurso de las dos últimas décadas, donde la reforma del sistema era más importante que los resultados de salud y mientras gastábamos recursos en programas (y a veces nos endeudábamos para ello) aparecían enfermedades reemergentes y se retrocedía en algunos logros sanitarios…” Agrego yo: no olvidemos que se trata del modelo de salud y no del modelo para la enfermedad.

4- “En un sistema que funciona bien resulta claro quién es el responsable por la salud de cada ciudadano. La enfermedad solo avanza cuando no hay organización y la organización comienza con la responsabilidad. La fragmentación que aqueja a nuestro sistema de salud se manifiesta bajo la forma de disolución de responsabilidades. El problema no es que haya muchos actores sino que no haya un responsable concreto por la salud de cada ciudadano. El antídoto contra la fragmentación comienza implantando modelos de atención con responsabilidad nominada en el primer nivel de atención (tanto en los sistemas públicos como en los privados). Pero también con evaluación de desempeño no solo de los profesionales y servicios, sino también de las instituciones financiadoras responsables por garantizar la salud de las personas”.

5- “En un sistema de salud adecuado, la salud involucra derechos, pero también deberes. El constituirse en un bien social involucra que los resultados de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún ciudadano tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto de los ciudadanos. Esto exige que profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas terapéuticos. Pero también es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento…” Y agrego: nuestro modelo de salud debe ser altamente participativo

6- “El sistema de salud debe promover una división del trabajo y competencias entre actores y servicios que resulte adecuado y funcional. El sistema es bueno cuando cada uno hace lo que tiene que hacer. Ni lo que puede, ni lo que quiere. Producir salud es como hacer música desde una sofisticada orquesta. Si no hay un director, si cada músico no afina su instrumento en concordancia con los demás, si no respeta la partitura que le corresponde; entonces solo se genera ruido. Excelentes hospitales haciendo lo que no tienen que hacer no solo es un desperdicio, es un crimen social. Como corolario de esta premisa podemos postular al menos otros seis:

• El gobierno central no debe hacer asistencia médica ni tener efectores. Debe hacer lo que ningún otro hace, diseñar y coordinar el modelo de salud.
• Los niveles sub-nacionales deben consolidarse como el eje que integre territorialmente al sistema… El papel de las provincias es insustituible.
• Los municipios no deben ser provincias pequeñas. La función principal de los municipios debe estar centrada en la promoción y en la atención primaria. Cuando comienzan a incorporar hospitales y buscan mayor complejidad, lejos de solucionar sus problemas de salud tienden a complicarse en el ámbito fiscal.
• Los hospitales no deben hacer atención primaria.
• Los Centros de Atención Primaria de Salud no deben ser salas de primeros auxilios. Su función es desplegar una atención programada y continua. Anticiparse a la enfermedad, salir a buscar al paciente y enrolarlo en acciones preventivas y de promoción.
• Los promotores de la salud no deben estar adentro de los servicios. Un promotor de salud no es administrativo ni un auxiliar menos calificado. Un promotor de salud tiene la misión insustituible de salir (o mejor dicho de entrar) a la comunidad a transformar las necesidades en demandas…”

7- “El sistema de salud debe ampliar los espacios de decisión y participación. Producir salud es una tarea política y social. La salud es una construcción política y la transformación sanitaria comienza, se activa, cuando hay voluntad política. Sin ella no hay cambio. El primer objetivo a conquistar para construir un modelo nacional de salud será, entonces construir esa voluntad de cambio… Una vez que se logre la voluntad política indispensable, comenzará la construcción de la viabilidad… La viabilidad es sincronía de objetivos y requiere sensibilizar y capacitar a los actores, a los trabajadores de la salud, a la comunidad, a los medios de comunicación, a las estructuras de gobierno de otros sectores e incluso a los partidos políticos. El tercer paso de esta construcción política será conquistar la sostenibilidad. La misma no solo tiene que ver con el presupuesto. Una política es sostenible cuando el costo político de discontinuarla resulta demasiado alto. Estos tres pasos, voluntad, viabilidad y sostenibilidad, solo se concretan abriendo espacios de decisión… Los proyectos que se repliegan, que se hacen opacos y herméticos no resultan sostenibles en el tiempo. La única vacuna que se ha inventado contra las arbitrariedades y malos humores políticos es justamente más política. Más actores comprometidos en más procesos”. Nuestro modelo de salud debe ser inclusivo, sin temerle a los aportes sociales.

8- “El sistema de salud debe optimizar el uso de los recursos disponibles. Los recursos siempre serán escasos en comparación con las necesidades. A mayores conquistas epidemiológicas se corresponden mayores desafíos. Las metas a conquistar serán cada vez más duras y esto exigirá aprendizaje organizacional permanente para hacer cada vez mejor con los recursos humanos, tecnológicos y financieros disponibles. En conclusión, no alcanza con hacer las cosas bien, hará falta que cada día se hagan mejor”.

9-“El sistema de salud funcionará bien cuando el gasto de bolsillo de las familias baje. Este es un buen termómetro del funcionamiento de nuestra organización. Aún con conquistas en términos epidemiológicos resulta imprescindible que el gasto privado disminuya porque esto es indicativo de que la salud se constituye en un bien social y deja de ser un bien de consumo. No hay fuente de financiación sanitaria menos eficiente y equitativa que el gasto de las familias… Es importante no perder esto de vista porque reformas que apuntan a sistemas únicos a veces terminan generando, como efecto colateral, un éxodo masivo de sectores medios y altos hacia la medicina privada. Y esto en lugar de aumentar la equidad, la deteriora”.

10-El sistema de salud funciona bien si se acaban las peregrinaciones médicas. Mientras el sistema permanezca centralizado los pacientes, trabajadores y directivos de servicios deberán recurrir a las capitales o grandes ciudades cada vez que enfrenten un problema. La cantidad de trámites que se resuelven en la capital, así como la cantidad de pacientes que se deriven fuera de la provincia o de la región puede ser tomada como otro indicador del funcionamiento del sistema… es imprescindible hacer de la descentralización un proceso permanente”.

Y es mis estimados lectores. No puedo estar más de acuerdo con el autor, por lo que no añadiré nada. Solo los insto con el respeto de siempre a buscarnos en el texto y preguntarnos ¿cómo estamos? Y ¿qué podemos hacer para construir y hacer que sobreviva nuestro sistema de salud con un modelo de salud centrado en las personas?