Avanzar hacia la integración del sistema de salud debe ser el camino a seguir.  Motivado por las declaraciones de nuestro Presidente sobre “iniciar la integración del sistema de salud en Chiriquí”, y preocupado por la más reciente de nuestro Ministro de Salud en la cual plantea que “…el próximo 25 de noviembre (!mañana!), la Mesa (de Diálogo) le presentará al Presidente un documento de consenso para que evaluemos cuál será el camino que debemos recorrer todos los panameños en el tema Salud. No es que el documento va a cambiar el camino, pero marcará el camino. Es algo que tomará años, y pasos que hay que seguir. Hay que ir buscando la integración, como ya existe en algunos lugares para, algún día, pensar en la unificación…”; decidí preparar este resumen (a manera de recordatorio) de mis publicaciones sobre avanzar hacia la integración del sistema de salud.Complementado al final por el excelente artículo de Daniel Titelman, Oscar Cetrángolo, Olga Lucía Acosta, en el cual los autores examinan ampliamente la relación entre la estructura de financiamiento de los sistemas de salud y la cobertura universal de salud. Aquellos que ya han leído mis publicaciones previas, les recomiendo ir directamente al artículo.

En cualquier caso, espero que todos sean de utilidad a nuestras autoridades a la hora de tomar decisiones. No omito destacar que, en mi opinión, el respaldo estratégico, técnico y político a la decisión de integrar los servicios de salud, es abrumador y no hay razón para tenerle miedo. Veamos…

Artículos previos para avanzar hacia la integración del sistema de salud

Integramos nuestros Servicios de Salud

Manifesté que “La segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por si misma o en conjunto con otros factores”. Agregué que “…las Metodologías y Herramientas para el desarrollo de las Redes Integradas de Servicios de Salud, resolviendo el problema de la fragmentación de los servicios de salud, son del conocimiento de la mayoría de los especialistas sobre el tema en nuestro país, y están disponibles en la página de Organización Panamericana de la Salud…” Y me referí a dos antecedentes regionales que nos obligan (a menos que optemos por no cumplir con lo prometido, lo que sería poco ético) a avanzar como país hacia la integración del sistema de salud. Veamos:

• La Resolución CD49/16 del 13 de agosto del 2009 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud.
• La Resolución CD53.R14, que nos compromete a desarrollar la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”.

Lo que pueden enseñarnos los países vecinos

Para ayudar a seguir avanzando en la construcción de la respuesta a la pregunta ¿Integramos nuestros Servicios Públicos de Salud?, consideré pertinente y necesario echarle una mirada a lo que pueden enseñarnos los países vecinos, comenzando por Costa Rica y Colombia. Para ello utilicé la más reciente publicación oficial de OPS/OMS, “Salud en las Américas”, complementando la información con “Artículos de Opinión” de personajes de relieve político, profesional y técnico de ambos países.

Por qué debemos integrar nuestros servicios de salud

Para ello volví a compartir, esta vez en detalle, el documento Redes Integradas de Servicios de Salud Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas, aprobado por los países las Américas, entre ellos Panamá. Y compartí la evaluación de las RISS en Centroamérica, preparada para la XXVIII Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD), llevada a cabo en República Dominicana los días 5 y 6 de julio de 2012; en Panamá.

Será que le tenemos desconfianza a la integración

Preocupado por las declaraciones de la Mesa de Salud, donde manifestaron que “…el sistema sanitario no se debe unificar hasta que el gobierno repare las 347 ‘fallas’ detectadas durante los transcurridos seis meses de estudio…”; ofrecí alternativas para reparar las fallas identificadas, destacando que la génesis de todas las fallas está en la “fragmentación y segmentación” de nuestro sistema de salud. Y esa fragmentación solo se corrige integrando de manera efectiva los servicios de salud.

Apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud ofrece de manera gratuita y disponible de inmediato para el país

• Análisis de sistemas y servicios de salud: metodologías para la medición, seguimiento, evaluación y análisis estratégico de los sistemas y servicios de salud. En especial las siguientes áreas de trabajo: Perfil del sistema de servicios de salud, Funciones esenciales de salud pública, FESP, Equidad en el acceso a los servicios de salud, “EquiLAC”
• Financiamiento de los sistemas de salud. El acceso universal a los servicios de atención de salud es el punto central de las iniciativas propuestas para el financiamiento de los sistemas de salud basados en el desarrollo de esquemas de seguridad social de salud, en la descentralización de los sistemas de atención de salud o en el desarrollo de sistemas nacionales unificados (públicos) de atención de salud. Sin embargo, pocas de esas propuestas de reforma de políticas han analizado a fondo las consecuencias fiscales de asegurar la factibilidad y la sostenibilidad de expandir la cobertura o de lograr sistemas universales de atención de salud.
• Organización y gestión de los servicios de salud. Destaco la Metodología de Gestión Productiva de los Servicios de Salud, MGPSS, y sus herramientas de apoyo como aporte a la tarea de fortalecer la capacidad gerencial de los sistemas y servicios de salud, mejorando el uso de información y evidencia para la toma de decisiones y la acción.
• Redes integradas de servicios de salud. La iniciativa de OPS/OMS sobre Sistemas Integrados de Servicios de Salud, desarrollada en el marco de la renovación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en las Américas, aborda el problema de la fragmentación de los servicios de salud y busca dar respuesta a la necesidad de avanzar hacia la producción y entrega de cuidados a la salud integrales para todos los habitantes de la Región, en cumplimiento además, de diversos compromisos y mandatos internacionales.
• Calidad de la atención y seguridad del paciente. Ofrece apoyo para desarrollar adaptar y apoyar soluciones en calidad: se colaborará en la compilación, difusión, búsqueda de soluciones, modelos y herramientas de calidad, para mejorar e implementar programas nacionales. Promover el intercambio de experiencias entre los países de la Región. Se favorecerá la implantación de buenas prácticas y la mejora continua mediante la vigilancia de eventos sobre el paciente asociados a la atención (infecciones hospitalarias, errores de medicación, errores en el diagnóstico, etc…) 

Cobertura de salud en los paíese de América Latina

Y para finalizar, los invito a la lectura del artículo de Titelman, et al titulado “La cobertura universal de salud en los países de América Latina: cómo mejorar los esquemas basados en la solidaridad”, publicado en línea en The Lancet el 16 de octubre, 2014 y traducido al español con permiso. Es extenso, ameno y muy esclarecedor para avanzar en la integración del sistema de salud. En parte introductoria afirma que:

“La cobertura universal de salud muestra un patrón irregular en los países de América Latina. Los datos disponibles indican que la mejora del acceso y la cobertura, junto con la reducción de las desigualdades en materia de salud, constituyen una tarea pendiente en la mayoría de los países de América Latina, según afirma la Organización Panamericana de la Salud, la OMS y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe.

Los sistemas de salud de América Latina son financiados por una amplia gama de fuentes, lo cual da lugar a diversos arreglos financieros, que se traducen en variados esquemas redistributivos. En este trabajo se identifican las prácticas de los países latinoamericanos para lograr la cobertura universal de salud. En particular, se examina la combinación de fuentes de financiamiento contributivas (impuestos sobre los salarios) y no contributivas (impuestos generales). Sostenemos que para avanzar hacia la cobertura universal de salud se deben combinar ambos tipos de financiamiento, y que, a corto y a mediano plazo, la dinámica de la cobertura universal de salud está firmemente correlacionada con el componente no contributivo del financiamiento. En este contexto, el desafío básico para mejorar la cobertura universal de salud no sólo es gastar más en salud, sino también reducir la proporción del gasto de bolsillo en salud”.

Al final el autor concluye que:

Muchos factores determinan el potencial para avanzar hacia la cobertura universal de salud y, con frecuencia, tienen raíces políticas. En este trabajo nos hemos centrado en los factores relacionados con el financiamiento de la salud. A fin de avanzar hacia la cobertura universal de salud, los países de la región deben fortalecer y universalizar el financiamiento de la cobertura de los riesgos en salud, para que el gasto de bolsillo deje de ser un obstáculo para el acceso a los servicios de salud. Los dos desafíos básicos para alcanzar mayor equidad y lograr cobertura universal de salud son la necesidad de aumentar los recursos financieros que fluyan hacia el sector y el perfeccionamiento de los esquemas de solidaridad.

Para mejorar la solidaridad se requerirá ampliar los sistemas de seguros universales obligatorios y fortalecer el sector público. Lo primero requiere un nuevo modelo para integrar las diferentes fuentes de financiamiento del sector salud: ingresos impositivos generales, contribuciones de la seguridad social y gasto privado. El logro de la integración determinará la solidaridad y la cobertura universal de salud.

Teniendo en cuenta la dinámica del mercado laboral en los países de América Latina y su desigual distribución de los ingresos, los esfuerzos para alcanzar la cobertura universal de salud requerirán un gran aumento del gasto público, que se ve limitado por las restricciones fiscales. Por consiguiente, los esfuerzos por incrementar una cobertura eficaz tendrán que ir acompañados por reformas fiscales orientadas a incrementar la disponibilidad de los recursos públicos y a mejorar los efectos de las estructuras impositivas sobre la distribución del ingreso.

La creación de capacidades para avanzar hacia la consecución de la cobertura universal de salud en América Latina requiere que se tomen medidas en cuatro áreas: (1) aumento de los ingresos impositivos y una combinación equilibrada de los recursos de los impuestos generales y de los impuestos sobre los salarios que no cree incentivos para la informalidad, la evasión o la elusión; (2) esfuerzos por parte de los gobiernos para aumentar la proporción del gasto público en salud, para que la capacidad del individuo de hacer pagos de bolsillo no se constituya en una barrera para el acceso a los servicios de salud; (3) optimización de la asignación y distribución de ese gasto, mediante un nuevo modelo de integración de las diferentes fuentes, capaz de garantizar fondos para los gobiernos subnacionales; y (4) financiamiento equitativo para aumentar la capacidad de redistribución de los sistemas tributarios”.