Nuevamente el tema de la integración de los servicios de salud se enfrenta al escrutinio público. Esta vez un grupo de diputados, de manera independiente decidieron proponer una Ley que “crea el marco legal regulatorio para el acceso a servicios de salud y medicamentos mediante la compensación de costos, en beneficio de pacientes asegurados y no asegurados en la diferentes instalaciones de salud de la república de Panamá”.

Como era de esperar, la propuesta de ley, que por cierto ya fue aprobada en tercer debate y enviada al Presidente para su aprobación o veto; ha generado manifestaciones de rechazo provenientes de casi todos los sectores de la sociedad. Principalmente porque la Ley no considera en su exposición de motivos los acuerdos de la Mesa de Diálogo para la Transformación del Sistema Público de Salud de Panamá, entre los que se encuentra una propuesta de ley para la integración de los servicios de salud, ni la importante producción de la Comisión de Alto Nivel para la Transformación del Sistema Nacional Público de Salud; ni deja nada claro cómo se abordará el delicado tema del financiamiento sostenible de tal sistema.

Actualizo este artículo compartiendo el texto de dos artículos de opinión que he publicado en La Estrella de Panamá sobre el tema: el primero preguntándome si ¿Llegó la hora de la integración del sistema público de salud?, y en segundo ofreciendo algunas ideas para el próximo diálogo nacional en el que se discutirá este importante asunto.

¿Llegó la hora de la integración del sistema público de salud?

No menos importante es la oposición tradicional de grupos de asegurados que temen por una supuesta pérdida de beneficios que podría causar una eventual integración de los servicios de salud que ofrecen las dos instituciones, a lo cual abona indirectamente el actual director de la CSS, cuando manifiesta que, la Caja del Seguro Social le pertenece a los asegurados y en principio, ya han pagado por los servicios que reciben porque tienen un sistema que es prepago, subrayando que para la unificación del modelo de atención, se debe establecer la fuente de financiamiento para la atención médica de los no asegurados.

No obstante, es harto conocido que la segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud, son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud; de las dificultades de acceso a estos que enfrenta la población; de la prestación de servicios de baja calidad técnica, del uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, del aumento innecesario de los costos de producción y de la poca satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos. Esta segmentación condiciona, además, el incumplimiento por parte de la CSS y el sector privado, de la política nacional del Minsa, en su calidad de organismo rector del sector.

Pero resulta que los panameños tenemos disponible desde hace cinco años el llamado “Libro Blanco para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud Integral”, el cual, a partir de un diagnóstico de la situación, ofrece recomendaciones para transformar el sistema de salud. Y no digo que sea perfecto, pero debe considerarse de forma obligatoria a la hora de formular cualquier propuesta de ley sobre el tema. El documento identifica más de quinientos nudos críticos en el sistema, de los cuales se priorizaron alrededor de doscientos setenta y cinco, con ciento ocho recomendaciones para los problemas identificados y priorizados. No es la hora de improvisar, comencemos por analizar todos juntos lo que ya tenemos.

Por otro lado, aunque reconozco que la situación actual nos obliga a priorizar el desarrollo de la epidemia de COVID-19 en el país, es importante subrayar que el asunto de los recursos humanos, físicos y financieros no debe ser un obstáculo para considerar la integración de los servicios de salud. Según la información oficial del Minsa y la CSS, complementada por la opinión de expertos, la red de servicios públicos de salud, es suficiente para atender de manera coordinada las necesidades de la población. Aunque es de justicia admitir que necesita fortalecerse la capacidad del Minsa para el ejercicio de su función rectora y el desempeño de las funciones esenciales de salud, para garantizar que la atención sea de calidad, eficiente y equitativa. También parecen ser suficientes en cantidad los recursos humanos, pero es necesario revisar y adecuar su distribución de forma equitativa. Tampoco es por falta de dinero, pues nuestro “gasto público en salud”, total y per cápita, utilizado de forma eficiente y equitativa, es suficiente para alcanzar los resultados que deseamos.

Como lo he señalado antes, yo estoy a favor de una ley que regule la integración de los servicios de salud que ofrecen la CSS y el Minsa, haciendo cumplir el mandato constitucional vigente, el cual establece en su artículo 115 que se “integren orgánica y funcionalmente los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas”. No obstante, considero que esta propuesta es muy limitada, ignora importantes antecedentes citados al inicio y necesita mucho más debate, con la participación de la población, los gremios, representantes de ambas instituciones, miembros de la Comisión de Alto Nivel y todos los panameños que quieran participar. De lo contrario la presión contra la ley puede acabar dañando los esfuerzos por la necesaria transformación del sistema público salud.

Ideas para el próximo debate sobre la integración

Al inicio de la actual administración, manifesté que estábamos en el momento propicio para aprovechar las fortalezas internas del sistema y las oportunidades externas para desarrollar el sistema público de salud. Hoy, luego de siete meses de pandemia, sigo pensando igual y agrego que es la hora de capitalizar la experiencia que nos va dejando esta crisis para acabar con la segmentación y fragmentación que afecta nuestro sistema de salud, comenzando, eso sí, con el fortalecimiento de la capacidad de resolución de ambas instituciones, de suerte que ambas posean esa capacidad demostrada y demostrable, antes de entrar en una alianza que implique una absoluta coordinación, para no decir integración, con la otra.

Para comenzar, vale subrayar que los panameños necesitamos y queremos un sistema público de salud que nos ayude a alcanzar un completo bienestar físico, mental y social. Este sistema debe ser capaz de atendernos y sanarnos cuando perdemos la salud y enfermamos. Para ello, debe proporcionarnos la atención integral que responda a nuestras necesidades en todos los niveles, en forma oportuna y gratuita, con calidad y calidez. Debe garantizar que los establecimientos de salud funcionen. Que haya los recursos humanos suficientes, con los equipos adecuados y medicamentos necesarios para que nuestra población no se quede sin recibir la atención que necesita, y ningún panameño, de cualquier edad, fallezca, porque el sistema no fue capaz de atenderlo como necesitaba.

Frente a esta primera declaración, es válido preguntarnos si es necesario integrar los servicios de salud de ambas instituciones, o sería suficiente con que cada una responda de forma efectiva, eficiente, con calidad y equidad, a las necesidades de su población. Es decir, la CSS a los asegurados y el Minsa a todos los demás ciudadanos. La respuesta a esta pregunta debe ser el punto de partida en el debate que tendremos en noviembre, cuando el presidente de la República convoque al diálogo nacional del Pacto del Bicentenario. Y tengamos presente en el debate que la posible integración de los servicios de salud, pasa por encontrar una solución a la quiebra inminente del Programa de Invalidez, Vejez y Muerte de la CSS, y debe incluir la garantía de los recursos financieros para la necesaria compensación de costos, que disipe cualquier incertidumbre sobre inequidad presupuestaria entre el Minsa y la CSS, aclarando que los presupuestos del Minsa, exclusivos para la atención en salud, serían, al menos, similares a los per cápita anuales de la CSS para la atención en salud. Por otro lado, el rechazo de la integración de los servicios obligaría a modificar nuestra Constitución, eliminando el Artículo 115 que ordena la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud.

El debate deberá incluir el fortalecimiento de la capacidad del Minsa para el ejercicio de la rectoría del sector salud, y las condiciones necesarias para el desarrollo de un modelo de atención en salud, basado en el fortalecimiento de la atención primaria individual, familiar, comunitaria y ambiental; durante todo el ciclo de vida, desde el nacimiento a la muerte; con énfasis en los determinantes de la salud, los cuales son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Y no olvidemos que esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas y del modelo económico predominante, el cual ha generado pobreza, desigualdad e inequidades en salud.

Es obligatorio que los participantes en este Diálogo Nacional depongan agendas ideológicas e intereses políticos, gremiales, o personales, y sean capaces de sustentar sus argumentos, aprovechando los abundantes antecedentes nacionales e internacionales que existen sobre el tema; garantizando la objetividad y profundidad que requiere el análisis de las condiciones necesarias para la creación del sistema nacional público de salud integral.

Por mi parte, como he señalado en otras ocasiones, considero que existen suficientes argumentos legales, políticos, estratégicos y técnicos para sustentar la conveniencia de la conformación de un sistema único público de salud. También tengo claro que la integración, por sí sola, no es la solución total, pues, la situación de las redes de servicios de salud del Minsa y de la CSS debe mejorar, superando las debilidades existentes en la gestión administrativa y clínica. Pero, eso sí, la “integración efectiva” es, en mi opinión, el mejor camino para superar la segmentación y fragmentación que afecta a nuestros servicios de salud.