La separación de funciones en salud, no es otra cosa que asignarle a cada una de las instituciones del sector salud, aquellas para las que tiene más fortalezas. En nuestro caso significaría: que la CSS sea la proveedora única de servicios de salud, pues todos los establecimientos públicos del MINSA le serían transferidos; que el MINSA pueda ejercer con efectividad la Rectoría del sector, el cual, al dejar de ser proveedor de servicios de salud, ya no es “juez y parte” y puede ejercer sus funciones de manera efectiva y sin compromisos y; el financiamiento, que es siempre “la piedra en el zapato”, le corresponde a la CSS para los asegurados, y al Estado para los no-asegurados.
En ese contexto, les invito la lectura del artículo que con el mismo título publicamos en La Estrella de Panamá, Rigoberto Centeno, colega de reconocido prestigio, y mi persona. He añadido información complementaria importante. Espero que lo consideren de utilidad al debate nacional sobre la necesaria transformación del sector salud.
La separación de funciones en salud: ¿es conveniente en Panamá?
Al suscribir el Pacto de Estado por la Salud, nuestro presidente electo reafirmó su compromiso con “cumplir en el menor plazo, con el Acceso y la Cobertura Universal en la Salud con garantía de una cartera de servicios integrales, de calidad universal, a través de la implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud…”. Tal declaración implica una profunda transformación del sistema público de salud, la cual involucra obligatoriamente un nueva organización y asignación de responsabilidades a lo interno de nuestras principales instituciones públicas de salud.
Hasta ahora hemos limitado el debate sobre la transformación del sistema de salud a una mejor coordinación entre el Minsa y la CSS, la cual podría llegar a una integración de las dos instituciones, como lo establece, por cierto, nuestra Constitución Política. No obstante, ha estado ausente en la discusión la posibilidad de asignarle a cada una de las instituciones, aquellas para las que tiene más fortalezas. Eso se denomina ‘separación de funciones’, y es un camino que debemos explorar.
La propuesta inicial, fue introducida en la década de 1980 por el Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Haciendo énfasis principalmente en la separación de las funciones más básicas, como son el financiamiento, la rectoría y la provisión de servicios, privilegiando la eficiencia sobre la equidad, lo cual causó y causa sospechas de privatización y genera rechazo.
No obstante, la separación de funciones en salud, tiene historias de éxitos en el continente. La experiencia más cercana sobre este asunto la tenemos en el hermano país de Costa Rica, cuyo modelo de salud, con su historia de éxitos y fracasos, es un ejemplo para América Latina, aprovechando, eso sí, las lecciones aprehendidas del vecino, y formulando nuestra propuesta nacional.
La separación de funciones en salud: una mirada al modelo costarricense
En el modelo tico, la separación de funciones es clara, a saber: la Caja costarricense de seguro social es la proveedora única de servicios de salud, pues todos los establecimientos públicos que eran del Ministerio de Salud le fueron transferidos a partir de la reforma iniciada en los años 90; la Rectoría del sector, la ejerce el Ministerio de Salud, el cual, al no ser proveedor, ya no es ‘juez y parte’ y puede ejercer sus funciones de manera efectiva y sin compromisos; y el financiamiento, que es siempre ‘la piedra en el zapato’, le corresponde a la CCSS para los asegurados, y al Estado para los no-asegurados, que en el país vecino, son un pequeño porcentaje.
Recomendaciones de la OCDE al modelo costarricense
Para complementar la comprensión del modelo costarricense, los invito a la lectura de la publicación titulada “Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: costa rica evaluación y recomendaciones”, y comparto continuación las recomendaciones sobre políticas que allí se hacen y considero de utilidad para la reflexión adicional que debemos hacer.
Reformar la gobernanza del sistema de salud para garantizar la sostenibilidad de la separación de funciones:
- Considerar cómo podría fortalecerse la función del Ministerio de Salud en la determinación de las prioridades estratégicas de la CCSS, manteniendo al mismo tiempo la independencia constitucional de la CCSS; por ejemplo, priorizando las obligaciones de servicio público y los objetivos de rendimiento acordados;
- Condicionar a la CCSS a rendir cuentas por resultados, requiriendo informes de progreso en relación con su mandato, mediante informes de desempeño anuales, auditorías independientes u otros mecanismos de escrutinio público. La obtención de datos más completos sobre el rendimiento, enfocándose en los resultados de los pacientes debería de ser una prioridad;
- Profundizar la participación de Costa Rica (en nuestro caso, Panamá) en los análisis comparativos internacionales del desempeño en el sistema de salud a través de presentaciones más completas al Sistema de Cuentas de Salud, Indicadores de calidad de los servicios de salud de la OCDE y otras iniciativas.
Accesibilidad y calidad mejoradas, mediante:
- La ampliación de la fuerza laboral sanitaria dando a la CCSS una mayor flexibilidad de cómo y dónde emplea a su personal clínico (por ejemplo, permitiendo contratos sustantivos que no sean de tiempo completo). También es apropiada una regulación de la práctica dual;
- El fomento de un desarrollo ulterior de funciones avanzadas para el personal de enfermería, farmacia y técnico, para que puedan llevar a cabo ciertas tareas hechas tradicionalmente por los médicos;
- Reinstituir los procesos de acreditación y gestión del desempeño para hospitales, mediante la evaluación comparativa de la calidad y los resultados, en lugar de evaluaciones aisladas del cumplimiento de las normas mínimas;
- Desarrollar una fuerza laboral especializada en atención primaria.
Eficiencia y sostenibilidad financiera para la separación de funciones, reforzadas mediante:
- Una mejor comprensión de los patrones de gasto y de las causas de inflación dentro del sistema de salud. Es de particular prioridad reintroducir un sistema de cuentas de Grupos Relacionados por el Diagnósticos en los hospitales;
- Reducción de la dependencia de las contribuciones ligadas al empleo y del financiamiento cada vez mayor de los servicios de atención de la salud por el presupuesto gubernamental general, como parte de una revisión más amplia de futuras opciones de financiamiento;
- Bloqueo de los aumentos salariales a los empleados de la CCSS (más allá de los autorizados por la ley laboral, tales como los que se relacionan con la inflación), salvo que se puedan relacionar claramente con un aumento de productividad y valor;
- Sistematizar el análisis de costo-efectividad de los servicios nuevos (y los existentes, cuando aplique), permitiendo que se defina un paquete de beneficios para el segundo y tercer nivel de atención; Mejor vinculación de la financiación para los proveedores del segundo y tercer nivel de atención a las necesidades de atención de la salud local y del rendimiento de la instalación, en lugar del gasto histórico.
La separación de funciones en salud en Panamá: una invitación a explorar la posibilidad
En ese contexto proponemos que las nuevas autoridades exploren la conveniencia y factibilidad legal, política, administrativa, técnica y financiera, de llevar a cabo la separación de funciones en salud. Lo que buscaría una propuesta de este tipo es precisamente lo que le interesa al Gobierno y a la población: garantizar la cobertura y el acceso universal a servicios de salud de calidad, con eficiencia y equidad. Recordemos que poseemos las fortalezas necesarias.
La red de servicios y la separación de funciones en salud
Sobre esta garantía de acceso, la experiencia disponible confirma que la mejor solución para superar las ineficiencias, inequidades y falta de calidad de las prestaciones del sistema, es crear una sola red de establecimientos. En ese sentido, la propuesta permite alcanzar la “seguridad social para todos”, pues la nueva red de servicios de salud contará con los establecimientos del MINSA, sus terrenos, inmuebles, equipos y recursos humanos. Huelga comentar que facilitará la vinculación del financiamiento con productividad, cobertura, rendimiento y cumplimiento de metas.
915 instalaciones públicas, de las cuales 835 pertenecen al Ministerio de Salud y 80 a la Caja de Seguro Social.
El financiamiento y la separación de funciones en salud
Sobre el espinoso asunto del financiamiento del sistema, proponemos crear un Seguro Público de Salud incorporado al Programa Seguro de Salud de la CSS, lo cual complementaría el financiamiento total de la provisión de servicios, asegurando al 20% de la población no asegurada. Este seguro público se financiaría por dos fuentes. Por un lado, el Estado a través del Minsa, con fondos del presupuesto de ese ministerio, se hace cargo del pago de la cuota obrero patronal de toda la población no asegurada con ingreso por debajo del salario mínimo. Por su parte, los trabajadores independientes no asegurados, con capacidad de pago, pagarían directamente la cuota correspondiente a la CSS. Estos recursos financieros adicionales serían asignados a la CSS para la provisión de servicios, lo cual contribuiría de forma importante a resolver el problema de déficit, al ampliar la base de cotizantes. Por lo tanto, no contribuye a la crisis financiera de la CSS, ni es un riesgo para el sistema de pensiones.
La Rectoría del Sector y la separación de funciones en salud
Finalmente, sobre la Rectoría del sector, que es nuestra debilidad histórica, conviene subrayar que, la separación de la rectoría de la provisión de servicios, permitirá al MINSA concentrarse en la importante función rectora, lo que implica el desarrollo de actividades de conducción sectorial, inteligencia sanitaria y regulación y supervisión del sistema de salud.
Conclusión
Tienen la palabra las nuevas autoridades de Salud. Para profundizar en este debate sobre la posibilidad de la separación de funciones en salud. Cuentan con los equipos de trabajo de la Comisión de Alto Nivel para la Transformación de la Salud y de la Mesa de Salud de la Concertación Nacional.
