Actualizo esta publicación sobre Cobertura Universal de Salud con la información más reciente disponible en las páginas de OMS y OPS, y un listado de las publicaciones en este blog sobre este importante asunto. Además elimino información que considero ha perdido su vigencia.

No olvidemos que, a pesar de que muchos países, entren ellos el nuestro, destacan en sus Constituciones el derecho a la salud; el acceso universal, gratuito, continuo y permanente a servicios integrales de salud, es una deuda pendiente y nos queda mucho por hacer. No obstante, en ese ámbito del “quehacer pendiente”, hay un claro consenso mundial, el cual es evidente cuando todos los países están avanzando, de acuerdo a sus posibilidades, hacia la Cobertura Universal de Salud, CUS, y cuentan con el apoyo explícito de las principales organizaciones mundiales dedicadas a promoverla (OPS/OMS, BM, BID, entre otras).

Este consenso ha surgido como consecuencia de la abundante evidencia que muestra que la Cobertura Universal de Salud puede brindar importantes beneficios: para los individuos, en términos de acceso a los servicios de salud y protección de la ruina financiera causada por la mala salud; para los países en su conjunto, en términos de salud de la población y contribución al crecimiento económico; y para los políticos, a fin de apoyarlos en la formulación de sus planes de campaña y de gobierno.

Cobertura Universal de Salud: ¿de qué estamos hablando?

¿Qué es la Cobertura Sanitaria Universal?

De acuerdo con la más reciente actualización de la OMS, la cobertura sanitaria universal implica que todas las personas puedan acceder a toda la gama de servicios de salud de calidad, cuando y donde los necesiten, sin sufrir dificultades económicas. Abarca toda la gama de servicios de salud esenciales, desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos a lo largo del curso de la vida. La expresión engloba dos conceptos de cobertura relacionados entre sí:

• Acceso a un abanico completo de servicios de salud, incluida la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Estos servicios deberían ser de buena calidad.
• Protección frente a los riesgos financieros derivados de la asistencia sanitaria. Mediante algún tipo de prepago obligatorio que posteriormente se mancomuna para distribuir los riesgos.

En ese sentido, la vigilancia de las desigualdades en materia de salud es esencial para identificar las poblaciones desfavorecidas y hacerles un seguimiento a fin de proporcionar a las instancias decisorias una base científica para formular políticas, programas y prácticas más orientados a la equidad, con miras a un avance progresivo hacia la CSU. En cuanto a los ODS, los avances en materia de CSU se miden mediante dos indicadores:

• cobertura de los servicios de salud esenciales (indicador 3.8.1 de los ODS) y
• gasto catastrófico en salud (e indicadores conexos) (indicador 3.8.2 de los ODS).

En el repositorio de datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS se pueden consultar datos detallados sobre la CSU.

Breve resumen de datos y cifras

• El índice de cobertura de servicios en el marco de la cobertura sanitaria universal (CSU) (indicador 3.8.1 de los ODS) pasó de 45 en 2000 a 67 en 2019.
• Casi 2000 millones de personas afrontan un gasto en atención de salud catastrófico o empobrecedor (indicador 3.8.2 de los ODS).
• Las desigualdades siguen siendo un desafío fundamental en lo que respecta a la CSU, ya que existen datos agregados que ocultan desigualdades en la cobertura de servicios en los países.
• La pandemia de COVID-19 perturbó aún más los servicios esenciales en el 92% de los países.
• Con el fin de reconstruir para mejorar, la OMS recomienda reorientar los sistemas de salud hacia la atención primaria de salud (APS). La mayor parte (el 90%) de las intervenciones esenciales en el marco de la CSU pueden llevarse a cabo en la APS, y el 75% de los avances previstos en materia de salud de los ODS podría lograrse mediante la APS.

¿Por qué es importante avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud?

La Cobertura Universal de Salud “no es solo una cuestión de salud sino también una cuestión propia del desarrollo”, la cual produce claros beneficios sanitarios, económicos y políticos. Todos interrelacionados…

No me detendré a describir los beneficios sanitarios porque son evidentes. No obstante, si vale la pena recalcar dos aspectos de lo que señala la OMS sobre los beneficios políticos. Sobre todo en estos momentos que iniciamos una campaña política en Panamá.

• “Las reformas destinadas a promover la CUS pueden proporcionar réditos políticos. Si se financian de forma sostenida y se aplican adecuadamente, estas reformas pueden hacer ganar votos”. Sobre este punto, la población debe cuidar del buen uso de los fondos públicos y vigilar que las propuestas de los gobernantes no se limiten a la construcción de hospitales y centros de salud, los cuales muchas veces ni siquiera llegan a inaugurarse.
• Sin embargo, también conviene subrayar que el inicio de las reformas para alcanzar la CUS tiene que planificarse por adelantado y con mucho cuidado, sobre todo para garantizar su sostenibilidad final frente al aumento inevitable de la demanda de asistencia sanitaria. Es peor hacer promesas que no se pueden cumplir que no prometer nada.

¿Cómo pueden los países acelerar los progresos hacia la CUS? 

A continuación les presento el “famoso” cubo de la Cobertura Universal, invitándolos a reflexionar sobre ¿quién está cubierto?, ¿qué servicios están incluidos?, ¿cómo se financia?

Avanzar hacia la CSU supone un proceso de realización paulatina. Se trata de lograr progresos en varios (los tres) frentes y para todas las personas. No obstante, habrá que buscar el mejor equilibrio entre las tres dimensiones del “cubo”, ya que el progreso a lo largo de solamente una dimensión podría afectar a las demás. Por ejemplo, prometer servicios gratuitos de salud es una estrategia ineficaz si hay desigualdad en el acceso o si los servicios son de mala calidad. Amén de los efectos potenciales en la sostenibilidad del sistema.

Es evidente entonces que el objetivo último de la CUS es llenar el cubo más grande representado más arriba, dándole respuesta a las tres interrogantes, pero…

• “ningún sistema de salud puede pretender cubrirlo todo para todos: cada uno de los países tiene que encontrar soluciones de compromiso a la hora de definir qué servicios se van a prestar, a quién y con qué nivel de asequibilidad”. Y agrego yo: “no hay espacio para la demagogia”
• “el mayor desafío político en este proceso hacia la cobertura universal posiblemente sea establecer un orden de prioridades que abarque sus tres componentes principales – a saber: población, servicio y costo – y lo seguirá siendo a medida que se vayan desarrollando nuevas tecnologías y servicios de salud”. Es decir que la dificultad seguirá aumentando…
• En ese sentido es obligatorio contar con el apoyo de la población, mediante la promoción de la transparencia y la rendición de cuentas, y estimular la participación de las organizaciones de la sociedad civil en el diseño, implementación y seguimiento de las iniciativas de CUS.

El tema de la organización y gestión de las redes Integradas de Servicios de Salud, RISS, superando la fragmentación, para garantizar la eficiencia, eficacia y equidad que implica la CUS lo pueden ver en mis publicaciones sobre las RISS en este blog.

Finalmente, a riesgo de ser repetitivo, me apoyo en el informe del “WISH Universal Health Coverage Forum 2015”, y destaco que:

• las recomendaciones de política específicas serán altamente dependientes del contexto del país en cuestión. Diseñar e implementar una estrategia Cobertura Universal de Salud, por tanto, no puede considerarse como un proceso único. Será diferente en cada país. 
• Los países deberían dar una alta prioridad a lograr la cobertura progresiva de la población completa con un conjunto de servicios que puedan financiar. Agrego que el fortalecimiento y desarrollo de la Atención Primaria (renovada) es la mejor opción y recomiendo la lectura del documento de posición de OPS, La “Renovación de la APS“.
• Los servicios cubiertos deben ser de calidad adecuada y en consonancia con las expectativas de la población: de lo contrario, no se utilizarán, limitando el impacto positivo de CUS. 
• La transición hacia la CUS, en redistribución de beneficios y cargas financieras, es un proceso altamente político, que probablemente enfrentará la oposición de poderosos grupos de interés. 
• Para implementar la CUS, es esencial el compromiso político sostenido de más alto nivel del gobierno, incluido el jefe de estado” 

¿Cómo pueden las reformas de la financiación sanitaria acelerar los progresos hacia la CUS?

Para financiar los servicios de salud que requiere la población, los gobiernos tienen que considerar: ¿cómo recaudan suficientes recursos financieros para sufragar los costos del sistema de salud?, y cómo aglutinan de forma eficiente estos recursos.

Sobre el tema de la recaudación, es de vital importancia la negociación entre los ministerios de salud y los ministerios de economía finanzas, ya que ambos comparten el reto de obtener fondos suficientes y de utilizarlos de forma eficiente para atender la creciente demanda de servicios de salud por parte de la población. Y lo que se invierta en salud, deja de invertirse en cualquier otro sector.

Sobre el asunto de la gestión efectiva de los recursos financieros; el Grupo de trabajo de la OMS concluye que la “mancomunación de recursos financieros es la mejor opción para poder satisfacer las demandas cada vez mayores de cobertura de servicios es un desafío político y técnico de primer orden”. 

La mancomunación consiste en la acumulación de contribuciones aportadas por adelantado por particulares en un fondo común que posteriormente se utiliza para pagar los servicios prestados a todos los miembros del fondo según las necesidades. Reduce o elimina los riesgos financieros asociados a la mala salud. Contribuye a la equidad.

Los mecanismos utilizados para financiar los servicios sanitarios se pueden clasificar en dos categorías principales: voluntarios y obligatorios. Ambos se pueden mancomunar.

De acuerdo a la OMS, Banco Mundial, la Comisión Lancet, y a la mayoría de los pensadores sobre el tema: “los resultados de los sistemas voluntarios son incompatibles con el objetivo de la Cobertura Universal de Salud, ya que los pobres quedan excluidos y las personas sanas no subvencionan a las enfermas. Debido a esta selección adversa y a la exclusión de los pobres, ningún país del mundo ha logrado acercarse a la cobertura sanitaria universal utilizando el seguro voluntario como principal mecanismo de financiación”.

Un comentario especial sobre la posible “mancomunación de fondos en Panamá

Nos estaríamos refiriendo claramente a la creación de un “Fondo Nacional de Salud” (superando la actual Segmentación) alimentado por los fondos provenientes de los impuestos, vía presupuesto del MINSA y los fondos de la Caja de Seguro Social. Esto, junto con la creación de una sola Red de Servicios (superando la actual fragmentación) se dice fácil y sobran los argumentos a favor, (técnicos, financieros, éticos, morales y hasta legales), pero requiere de mucha negociación entre todos los afectados. En la siguiente gráfica comparto una idea para invitarlos a la reflexión sobre este asunto…

En todo caso, cualquier mecanismo de financiación debe cumplir con los siguientes tres criterios:

• Eficacia: se recaudarán los fondos necesarios para pagar las necesidades sanitarias de la población;
• Eficiencia: si los fondos se podrán recaudar y utilizar para adquirir servicios sanitarios sin incurrir en grandes costos administrativos, sin promover la reducción del gasto sanitario;  Pero…no olvidar que de acuerdo al “Informe sobre la salud en el mundo. Financiación para la cobertura universal”, se estima que entre el 20% y el 40% de todo el gasto sanitario se desperdicia por la ineficiencia.  Y que el uso eficiente de los recursos permitirá liberar fondos para financiar más y mejores servicios para beneficiar a la población.
• Equitativo: si los fondos se recaudan en función de la capacidad de pago de las personas y si los beneficios se distribuyen de acuerdo a sus necesidades sanitarias.

Resoluciones que amparan la Cobertura Universal de Salud

En este ámbito comparto de entrada dos importantes Resoluciones, de las cuales somos signatarios como país y por ende estamos obligados éticamente a desarrollar en nuestro contexto:  la Resolución de la Asamblea General de las Naciones aprobada por unanimidad en diciembre de 2012 en la cual se hace un llamado a todos los países a planificar o realizar la transición de sus sistemas de salud hacia la Cobertura Universal de Salud; y la Resolución CD53.R14 del Consejo Directivo de la OPS, disponible en  en la cual se resuelve aprobar la Estrategia para el acceso universal a la salud y la Cobertura Universal de Salud, y se insta a los Estados Miembros a tomar acción, teniendo en cuenta su contexto y prioridades nacionales. También los invito a visitar la página de la OPS dedicada al tema.

Líneas de acción de la Estrategia

La estrategia es una expresión del compromiso de los estados miembros de la OPS para avanzar hacia el logro de la Cobertura Universal de Salud. La estrategia identifica cuatro líneas específicas de acción, simultáneas e interdependientes para guiar a la región en el futuro:

1. ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades;
2. fortalecer la rectoría y la gobernanza;
3. aumentar y mejorar el financiamiento para apoyar las intervenciones de salud pública y garantizar la protección financiera de los individuos, eliminando el gasto de bolsillo;
4. el fortalecimiento de la acción intersectorial que permita abordar los determinantes sociales de la salud.

Hoja de Ruta internacional

Como consecuencia de ello, en ese mismo Consejo Directivo, las autoridades de salud acordaron la siguiente Hoja de Ruta:

1. Avanzar hacia el acceso universal a servicios de salud integrales que atienden las necesidades de salud de las personas, incluidas las necesidades de grupos vulnerables.
2. Progresar hacia la eliminación del pago de bolsillo para la atención de salud que constituye una barrera para el acceso en el punto de entrada del servicio, reemplazándolos por un fondo mancomunado, que se basa en el principio de la solidaridad y que incluye impuestos, ingresos fiscales y otras fuentes de financiamiento.
3. Establecer objetivos y metas nacionales y una hoja de ruta para avanzar hacia el acceso universal a salud y hacia la Cobertura Universal de Salud colocando prioridades nacionales durante el 2014 del período a 2019.
4. Mejorar la organización, la gestión y la eficiencia de los servicios de salud usando modelos de atención de salud que se centran en las necesidades de personas y las comunidades.
5. Mejorar el primer nivel de atención mediante el fortalecimiento de equipos de salud multidisciplinarios y redes integradas de servicio de salud.
6. Incrementar opciones laborales, especialmente en el primer nivel de atención, con condiciones de trabajo atractivas e incentivos, particularmente en áreas sub atendidas y proporcionar a los trabajadores de la salud acceso a información así como servicios de telesalud (incluida la telemedicina).
7. Fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para influenciar en políticas y legislación en otros sectores que repercuten en la salud y en las condiciones sociales que impactan la salud.

Hoja de Ruta  de Panamá

Por su parte las autoridades de salud de Panamá decidieron aprobar su propia Hoja de Ruta para la Cobertura Universal de Salud, seleccionando las siguientes cuatro Líneas Estratégicas, que deberemos desarrollar como país:

1. Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades.
2. Fortalecer la rectoría y la gobernanza.
3. Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios.
4. Fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud.

Contexto político, económico, social y ambiental para el desarrollo de la CUS

Finalmente, complementando la argumentación previa sobre la Cobertura Universal de Salud, comparto con ustedes una imagen gráfica disponible en el Duodécimo Programa General de Trabajo, OMS 2014–2019, que ilustra las nuevas realidades a nivel político, económico, social y ambiental. Aunque se refiere al contexto mundial, es claramente aplicable a cualquier país y se debe tener presente a la hora de formular nuestra propuesta.

Por otro lado la publicación de la OPS “Salud en las Américas 2012” nos señala los siguientes “Retos históricos de los sistemas de servicios de salud en las Américas”. Todos, sin excepción son aplicables a Panamá. 

• Fortalecimiento de la Rectoría, la Gobernanza y la capacidad para el desarrollo de las FESP.
• Fortalecer o transformar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades.
• Aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado en la estrategia de atención primaria de salud.
• Superar la Segmentación y Fragmentación del Sistema de Servicios de Salud.
• Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades.
• Formación, composición, distribución y gestión de los Recursos Humanos.
• Medicamentos, insumos esenciales, tecnologías.
• Mejorar la equidad, eficiencia y eficacia del Gasto en Salud: relación público/de bolsillo.

Publicaciones en este blog sobre Cobertura Universal de Salud

1. ¿Es posible alcanzar la Cobertura Universal de Salud?
2. Cobertura sanitaria universal en Panamá: ¿realidad o quimera?
3. Salud de los hombres y cobertura universal de salud
4. Resoluciones sobre Cobertura Universal de Salud: primer fruto de la Asamblea Mundial de la Salud
5. Cobertura Sanitaria Universal para 2030: ¡buenas noticias para el mundo!
6. Cobertura universal de salud en Panamá: ¿será que podremos alcanzarla?
7. Cerrar la brecha en la cobertura universal de salud para las personas más pobres
8. Participación social para la cobertura universal de salud
9. Empoderamiento social y sistemas de salud resilientes para la Cobertura Universal de Salud
10. Día de la Cobertura Universal de Salud 2022
11. Hacia la Cobertura universal de salud: recomendaciones para construir sistemas de salud resilientes aprovechando las enseñanzas de la pandemia de COVID-19