Actualizo esta entrega sobre las lecciones aprendidas de países vecinos en materia de funcionamiento y transformación necesaria del sistema de salud, con un resumen de la nueva propuesta de transformación del sistema de salud de Colombia y complemento con un breve resumen del Perfil (actualizado) del Sistema y Servicios de Salud de Costa Rica, de acuerdo con el Marco de Monitoreo para la Salud universal para describir el Sistema de Salud, desarrollado por la OPS. Recomiendo la lectura de ambos documentos: la propuesta de Ley y el Perfil.

Subrayo de entrada que la propuesta colombiana y la costarricense, a las cuales me refiero en este artículo, buscan al igual que la nuestra: alcanzar la cobertura universal de salud, fortaleciendo las redes integrales e integradas de servicios de salud, con un nuevo modelo de atención basado en la estrategia de Atención primaria de Salud con un fuerte enfoque de abordaje de los determinantes sociales en todos los niveles del sistema de salud.

Sistemas de salud de los dos países vecinos

Para comenzar, hago la salvedad obligada, de que, aun declarándome defensor de la “Integración” del sistema de salud (con suficientes elementos de juicio), tengo clarísimo que ésta, “por si sola”, no es la solución total, pues como es del conocimiento general: la situación de las redes de servicios de salud del MINSA y de la CSS, dista mucho de estar en su mejor momento: abunda la ineficiencia, la ineficacia, la mala calidad, la mala gerencia, etc… de modo que es obvio que la simple fusión de dos instituciones en malas condiciones, no puede llevar a nada bueno. Es claro que será menester el fortalecimiento institucional integral de ambas, pero, eso sí, y lo subrayo, al final la “integración efectiva” es en mi opinión, el mejor camino para superar la segmentación y fragmentación que afecta a nuestros servicios de salud. Démosle pues un vistazo a las experiencias de los países vecinos.

Costa Rica

Una introducción basada en la memoria histórica

• “El sector salud se define como el conjunto de instituciones públicas centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explıcita y legal dirigida a proveer servicios sanitarios a la población. El objetivo de la política estratégica de salud es ‘‘Avanzar de la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud, posicionando la salud como valor social y dirigiendo y conduciendo las intervenciones de los actores sociales hacia la vigilancia y el control de los determinantes de la salud, basados en evidencia y con equidad’’.  
• “La CCSS, la única entidad pública que presta servicios de salud a los diferentes grupos de la población, se ha organizado funcionalmente por niveles de atención articulados de acuerdo a su complejidad y territorialmente”
• “Costa Rica posee un seguro social medico universal (agrego público) y solidario, cuya cobertura se ha extendido hasta llegar a casi el 100% de la población. Un aspecto aspecto relevante y que marca para los próximos años el desafío central del sistema de salud lo constituye la sostenibilidad financiera de la CCSS…”
• “La CCSS, la institución prestadora de servicios de salud, cubre casi 95% de la población del país. En la actualidad está haciendo frente a diversos cuestionamientos y al desafío de recuperar en el corto plazo la liquidez financiera. Tal esfuerzo implica la búsqueda de acuerdos y de consenso para introducir medidas que ayuden a cerrar la brecha de cobertura médica, ampliar el acceso a los servicios, mejorar la calidad de la atención, replantear el ‘‘modelo de atención’’ y adecuar el financiamiento y la gestión de los servicios a partir de una mejoría de los procesos de gerencia institucional. Si bien el Ministerio de Salud ha realizado grandes esfuerzos para conceptualizar su función rectora, todavía hace falta desarrollar e incorporar estrategias dirigidas a fortalecerla y darle mayor efectividad. Esto incluye la necesidad de dotarse de personal con las competencias requeridas, así como de fortalecer mecanismos de coordinación intersectorial que permitan desarrollar liderazgo y gobernabilidad en un escenario internacional y nacional cada vez más complejo”.
• “A pesar del elevado nivel de cobertura, existen diferencias a nivel subnacional. Los principales retos para aumentar la satisfacción de los usuarios están relacionados con la efectividad del acceso, la oportunidad y la calidad de la atención percibida por parte de las personas. Esto se traduce en una creciente utilización de servicios privados y la adquisición de pólizas de seguros privados voluntarios”.

Hasta aquí, aunque no todo luzca “pura vida” como dirían nuestros vecinos, es clarísimo que el sistema es solidario y público, y que hay un reconocimiento explícito compartido por la población y los gobernantes, de que hay problemas, de hecho, hay muchos problemas. La diferencia sustantiva con el modelo anterior, es que éste es público y solo público, y que los ticos, muy orgullosos de su modelo (como nosotros del nuestro), y no están dispuestos a dejárselo quitar para privatizarlo, como han intentado algunos de nuestros políticos en los últimos tiempos… 

Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud. Marco Estratégico del Ministerio de Salud. 2011

En mi opinión, el Modelo ofrece información muy relevante para nosotros en Panamá, ya que se sustenta en el enfoque de derechos humanos, por lo tanto se reconoce que, el Ministerio de Salud, en su calidad de rector de la salud, debe garantizar el derecho a la salud que tienen todas las personas que habitan el territorio nacional lo que incluye, no sólo el acceso a los servicios de salud de atención a las personas, sino también finalidad de proteger y mejorar el estado de salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su estado de salud o que se encuentran en mayor riesgo de sufrirlo.

Una opinión autorizada

Para complementar las dos publicaciones previas, comparto ahora las partes que considero más relevantes del artículo de María del Rocío Sáenz, ex Ministra de Salud y actual Presidenta de la CCSS, Cobertura universal ¿sueño o utopía? El caso de Costa Rica. Allí la Dra. Sáenz se pregunta: ¿Qué ocurre actualmente con el reto de la cobertura universal y la actual crisis institucional de la CCSS? Y luego de analizar a conciencia la situación actual de la institución nos presenta una serie de “Retos y reflexiones finales. Un marco ético”. Veamos:

•   “Al inicio de este artículo, la gran preocupación planteada fue la actual cobertura universal, lo que orientó hacia la reflexión sobre los principios que han acompañado a la seguridad social en los últimos 70 años: universalidad, solidaridad y equidad; la evidencia muestra como después de 70 años la realidad costarricense no es la misma en términos epidemiológicos, demográficos y económicos…”  
• “Si bien en setenta años se ha alcanzado una gran cobertura y se ha recurrido a diversas modalidades de financiamiento, lo cierto es que el modelo de financiamiento basado en el empleo está mostrando dificultades y agotamiento; será entonces que como sociedad surja la siguiente interrogante: ¿cuáles son los pasos por seguir para asegurar la cobertura universal con la aportación de todos?, para con ello demostrar que el sueño de la cobertura universal es alcanzable, y haber hecho de la utopía una ruta transitable en busca de equidad y justicia social”.
• “…el principal reto de la seguridad social es el sostener los logros y avanzar hacia la cobertura universal efectiva para todos, es decir, tanto para la generación actual como para las futuras. En este sentido, proponemos renovar y fortalecer el compromiso de los distintos sectores sociales con los principios iniciales de equidad, solidaridad y universal”. Esto hay que subrayarlo enfáticamente. ¡Ese mismo debe ser nuestro principal reto!
• “…es necesario ser claros en el rechazo a las propuestas que pretenden…segmentar los servicios de acuerdo con la capacidad contributiva mediante “paquetes de servicios”, que dejan así a los segmentos de menor ingreso con una oferta limitada frente a quienes puedan auto-financiar servicios de mayor complejidad o especialización. Por ello, cualquier propuesta que vaya dirigida a crear una modificación en los esquemas de financiamiento y prestación, deberá buscar fortalecer la progresividad de las contribuciones y la indivisibilidad de los servicios…” (El subrayado nuevamente es mío)

La autora propone y describe en detalle los elementos de una “Reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad social”, la cual bien podríamos hacer nuestra y comparto a continuación, invitándolos como siempre, a leer la totalidad de la publicación.

Perfil del sistema y servicios de salud de Costa Rica

En este Perfil del Sistema y Servicios de Salud de Costa Rica, se aplica el Marco de Monitoreo para la Salud universal para describir el Sistema de Salud de Costa Rica, su organización y funcionamiento; tomando como base los elementos que sirven para analizar el avance en la implementación de las líneas estratégicas de Salud Universal. En particular se analiza el avance en la Hoja de Ruta para la Salud Universal que el país elaboró a partir de la adopción de la Estrategia Regional, y las acciones que aún se requieren para proteger los logros del Sistema y afrontar de manera más efectiva los nuevos retos. Se espera que el documento contribuya a fortalecer el dialogo para la generación de una visión de futuro del Sistema de Salud de Costa Rica, y monitorear sus avances. Anexo gráfica con esquema de organización, funcionamiento y financiamiento del sistema de salud de Costa Rica y los invito a la lectura completa del documento.

Estoy seguro que Costa Rica está avanzando en la solución de sus problemas y en la recuperación de la CCSS que quiere y merece su población… ¿hacemos los panameños lo mismo?

Nuevo sistema de salud de Colombia

Nueva ley por medio de la cual se transforma el Sistema de Salud

Colombia está inmersa en una reforma del sistema de salud. En ese sentido, el 13 de febrero de 2023 el Ejecutivo presentó al Congreso el Proyecto de Ley “Por medio de la cual se transforma el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones”, cuya lectura completa recomiendo, pues, como señalé al inicio, tiene muchos elementos que podemos y debemos aprovechar.

De acuerdo con la Minstra de salud de Colombia los cinco pilares en los que se fundamentan los más de 150 artículos del documento para la transforamción del sistema de salud son lo siguientes:

• En primer lugar, dijo que los recursos del sector volverán a ser administrados por el sistema público, de una manera transparente, y destinados a su objetivo final, es decir, al cuidado de la vida en condiciones de equidad. “La política pública del sistema de salud se construirá de manera consensuada”.
• Por otra parte, reiteró la prioridad de la atención primaria en salud en el nuevo modelo que se plantea. Manifestó que, como nunca antes, la salud llegará a los lugares y territorios de la Colombia profunda, que han sido abandonados por décadas; hizo énfasis en que ese objetivo es un compromiso de Gobierno, que se cumplirá -entre otras acciones- con la creación de una red de centros de salud públicos, privados y mixtos.
• Más adelante, se dirigió a los trabajadores de la salud y planteó la creación de un régimen laboral exclusivo para ellos, que los dignifique, en especial, a todos aquellos que se encuentran en situación de precariedad debido a sus condiciones de contratación.
• También formaron parte importante de sus planteamientos los determinantes sociales de la salud, como la soberanía alimentaria, el agua potable y demás factores que facilitan la vida y sirven como complemento para optimizar el entorno saludable en la población. En este sentido, la reforma incluirá elementos para diseñar políticas públicas y plantearse metas específicas en cuanto a los factores que afectan la salud de los residentes en Colombia.
• Para finalizar su intervención, la ministra explicó que se construirá un sistema público de información en línea para garantizar la transparencia en el manejo de los dineros destinados a la atención médica. “Los recursos de la salud son sagrados, son para el cuidado de la vida”.

Elementos esenciales del sistema de salud

La nueva Ley propone en su Artículo 3° los siguientes elementos esenciales del Sistema de Salud:

1. Obligatoriedad de los aportes. Los aportes al Sistema de Salud son obligatorios para todos los trabajadores, empleadores, pensionados y rentistas de capital a excepción de lo establecido en la presente ley y otras disposiciones del ordenamiento jurídico.
2. Parafiscalidad. Los recursos de destinación específica al Sistema de Salud, incluyendo los recursos asignados por el Presupuesto General de la Nación, son de carácter parafiscal, inembargables y tienen naturaleza pública. No podrán ser utilizados para fines diferentes a la destinación establecida por las disposiciones jurídicas.
3. Humanización. Es el conocimiento de las necesidades y la confianza mutua en que debe fundamentarse la relación entre el personal de los servicios de salud y los individuos, familias y comunidades en los diferentes ámbitos de prestación de servicios de manera individual y colectiva en el largo plazo y a lo largo del ciclo vital.
4. Eficacia. Es lograr los resultados en Salud en la población por parte del Sistema de Salud con cada paciente, familia y comunidad. Los resultados deben expresarse y publicarse periódicamente como Indicadores de Salud en el Sistema Público Único Integrado de Información en Salud.
5. Intersectorialidad. Es la articulación estructural y sistémica de los sectores estatal, social, y privado para lograr el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, una incidencia efectiva y eficaz sobre los determinantes sociales de salud y las garantías sociales, mejorar las condiciones de vida y el progreso social en diferentes grupos, comunidades y poblaciones.
6. Participación vinculante. Es la intervención efectiva de las personas y las comunidades en las decisiones, en la gestión y en la vigilancia y el control, en los establecimientos de salud y en las instancias de formulación, implementación y evaluación de planes y políticas públicas relacionadas con la salud de la población.
7. Enfoque de género. Es la superación de las barreras y restricciones a los derechos sexuales y reproductivos, el reconocimiento y la autodeterminación plena sobre el cuerpo, las concepciones y valoraciones sobre el cuidado, la superación de estereotipos basados en lo biológico y el reconocimiento histórico sobre las múltiples situaciones y circunstancias que afectan los derechos de las mujeres y de las personas sexualmente diversas.

Vale destacar que Colombia solicitó a la OPS/OMS una misión para analizar en conjunto la propuesta. Al término de la misión de acompañamiento, el director del Departamento de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS en Washington D.C, James Fitzgerald, sostuvo que “la base para la reforma es la atención primaria en salud que a la vez es el eje principal de asegurar la salud universal, la cobertura efectiva, la salud para la población, respondiendo a sus necesidades en las zonas urbanas, periurbanas y rurales”. Agregó que durante la pandemia se pudo evidenciar que si no existe una base muy fuerte de atención primaria no se puede asegurar resiliencia hacia el futuro. “Además, para asegurar acceso efectivo para la población respondiendo a las necesidades de donde viven, es fundamental que se construya redes integradas de servicios con el primer nivel de atención resolutivo, en las zonas geográficas donde viven las personas, familias y comunidades”.

Y eso fue todo. Estoy seguro de que me quedé corto resumiento las experiencias y lecciones aprendidas de países vecinos, por lo que los invito a revisar la literatura disponible sobre ambos.