Los panameños llevamos casi medio siglo preguntándonos si es necesario el sistema integrado de salud. Todo comenzó a partir del momento en que nuestra Constitución Política vigente, estableció en su Artículo 115 “Los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas, intégrense orgánica y funcionalmente. La Ley reglamentará esta materia”. Y fue justamente esa última oración, la que ha permitido el debate de cinco décadas, pues la ley nunca reglamentó esa materia. No obstante. Los sistemas integrados de salud florecieron en el territorio nacional hasta 1990, cuando el gobierno de turno, acabó con ellos y retomó el modelo organizacional del pasado.

Más recientemente, el Ejecutivo emitió el Decreto que establece el Modelo de atención de salud de Panamá, el cual, además del necesario Modelo de Atención, enfatiza la necesidad de reorganizar los servicios de salud en Redes Integradas de Servicios de Salud, que permitan…el abordaje intersectorial, la coordinación entre los proveedores de servicios de salud para el acceso efectivo a la atención integral, integrada, continua y de calidad. No deja de ser una ironía que sea justamente un gobierno del mismo tinte y corte del que suprimió la integración, el que mandate ahora que se retome.

En ese contexto dedicaré esta primera entrega del 2019 a argumentar a favor del sistema integrado de salud, condición necesaria, para atender con eficiencia, calidad y equidad, las necesidades de salud de la población panameña. Para ello me basaré en las ideas centrales de dos artículos publicados en esta bitácora: ¿Por qué debemos integrar nuestros servicios de salud?, Servicios Públicos de Salud: ¿los integramos?.

Recomiendo además la lectura crítica del artículo Oportunidades para salvar el sistema de salud: ¿Qué haremos con ellas?, en el cual afirmo que estamos en el momento propicio para aprovechar las fortalezas internas del sistema y las oportunidades externas que se  nos presentan para acabar de una vez por todas con el clientelismo político que facilita la corrupción impune de los últimos tiempos, así como la incapacidad demostrada para la Gerencia y Rectoría de forma eficaz del sistema de salud; generando el rechazo permanente de la población y llevándolo a una crisis que nunca antes habíamos padecido los panameños.

Espero que mis argumentos sean referentes útiles para el quehacer de las nuevas autoridades que elegiremos en cuatro meses.

Sustento para el desarrollo del sistema integrado de salud

Constitución Política y el sistema integrado de salud

Como señalé al inicio de esta entrega, el primer mandato para el desarrollo del sistema integrado de salud, nos viene de nuestra Constitución Política. El Artículo 109 establece que: “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social” Y ordena en el Artículo 115 la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud

Por medio de la Resolución CD49/16 del 13 de agosto del 2009 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud, las autoridades de salud de América reconocen de forma clara la necesidad de integrar los servicios públicos de salud y corregir la segmentación y fragmentación del sistema.

Sustento técnico para el desarrollo del sistema integrado de salud: las Redes integradas de servicios de salud

Es reconocido mundialmente que “La segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud son las principales causas del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud. Las dificultades de acceso a los servicios que enfrenta la población, los servicios de pobre calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos, la baja satisfacción de los usuarios, son algunas de las consecuencias que genera la fragmentación por si misma o en conjunto con otros factores”.

En ese contexto, el principal sustento técnico lo constituye el documento de la Organización Panamericana de la Salud titulado Redes Integradas de Servicios de Salud Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas (cuya lectura completa considero obligatoria); aprobado por los países las Américas, entre ellos Panamá, en respuesta al gran desafío de la fragmentación de los servicios de salud y para dar cumplimiento a múltiples compromisos contraídos, entre ellos la Declaración de Montevideo y la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017.

¿Qué entendemos por Redes Integradas de Servicios de Salud?

Las Redes Integradas de Servicios de Salud constituyen “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.

Y en ese sentido, afirman los expertos que “las RISS no requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratégicas en lo que se ha denominado integración virtual. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas”.

Por fortuna no es posible prescribir un único modelo organizacional de RISS, y nosotros en Panamá aprovechando las fortalezas de la Caja de Seguro Social y del Ministerio de Salud, podemos desarrollar nuestro modelo “Público y solo Público”, regulando estrictamente la participación del sector privado, que tiene por definición, el ánimo de lucro, lo cual no ha sido, y ojalá nunca sea compatible con la Misión del Sistema de Salud panameño.

¿Cuáles son los atributos esenciales para el adecuado funcionamiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud?

El mismo documento hace una aproximación, tal vez de manera algo simplista (o compleja), según el lector, a los atributos necesarios para el funcionamiento del sistema integrado de salud, agrupados de acuerdo con su ámbito de abordaje. Aunque estoy seguro que todos los que se interesan por la Salud Pública los conocen, conviene echarles un renovado vistazo, sobre todo ahora que estamos a la puerta de un proceso electoral que colocará nuevas autoridades en el país y en el sector salud, y preguntarnos ¿cómo estamos?, con el propósito de proponer estrategias de intervención en todos los ámbitos.

Un Modelo de atención del sistema integrado de salud

• población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud;
• una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública;
• un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población;
• prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extrahospitalarios;
• existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;
• atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.

Gobernanza, organización y gestión de las redes integradas de servicios de salud

• un sistema de gobernanza único para toda la red;
• participación social amplia; y
• acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
• gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico;
• recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red;
• sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes; y
• gestión basada en resultados.
• financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud

Las autoridades de salud de América, entre ellas nuestro Ministro de Salud, aprobaron en la reunión del Consejo Directivo 53, llevado a cabo en 2014, la Resolución CD53.R14, que nos compromete a desarrollar la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”.

La estrategia recomienda claramente el desarrollo del sistema integrado de salud, y repito, nuestro país es signatario comprometido de la misma. Textualmente recomienda que:

• “avancen en proveer acceso universal a servicios de salud integrales, de calidad y de ampliación progresiva, que sean coherentes con las necesidades de salud, las capacidades del sistema y el contexto nacional; e identifiquen las necesidades insatisfechas y diferenciadas de la población, al igual que las necesidades específicas de los grupos en situación de vulnerabilidad;
• definan e implementen acciones para mejorar la organización y la gestión de los servicios de salud mediante el desarrollo de modelos de atención centrados en las necesidades de las personas y las comunidades, aumentando la capacidad resolutiva del primer nivel mediante redes integradas de servicios de salud…”;

El Libro Blanco para la transformación del sistema de salud

El documento titulado “Lineamientos propuestos para la Mejora y Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud integral, en el marco de una Política de estado”, producido por la Mesa de Diálogo para la salud y entregado al presidente hace tres años, ofrece una gran oportunidad para desarrollar el sistema integrado de salud. Ofrece recomendaciones que contribuirán a resolver los problemas de salud de la población, dentro de una perspectiva concreta, objetiva e integral, al margen de cualquier interés personal, gremial, institucional, político partidista o comercial económico.

Recopila las conclusiones, luego de 8 meses de trabajo, con la participación de profesionales y técnicos calificados del Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, 14 gremios de la salud y asociaciones de pacientes.  Se basa en una visión de la salud como Derecho Universal, y se opone a la visión de salud como un Bien de Consumo, que ha prevalecido últimamente.

Conclusión

Las Metodologías y Herramientas para el desarrollo de las Redes Integradas de Servicios de Salud, resolviendo el problema de la fragmentación de los servicios de salud, son del conocimiento de la mayoría de los especialistas sobre el tema en nuestro país, y están disponibles en varias publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud.

Además, los panameños tenemos un gran bagaje de experiencia acumulada sobre la Integración de Servicios públicos de Salud en Panamá, por lo que sería una muy buena idea que se construyera de forma altamente participativa, considerando los aportes de una completa sistematización de las lecciones aprendidas de aquellos procesos.

En todo caso, el desarrollo del sistema integrado de salud, basado en el nuevo Modelo de atención de salud de Panamá, debe ser el punto de partida para que las próximas autoridades formulen el correspondiente plan de acción y comiencen su ejecución. Esto debería estar cumpliéndose en los primeros 100 días de trabajo, más de eso sería inadmisible.