La regulación de precios de los medicamentos es un asunto muy sensible y de interés nacional. Estoy seguro que será incorporado al discurso político proselitista de muchos candidatos a cargos nacionales en las próximas elecciones del mes de mayo, aprovechando el sentimiento casi general de rechazo hacia los altos precios de las medicinas en las farmacias privadas, pues es frecuente la escasez de medicamentos en las farmacias de la CSS y el MINSA, lo que obliga a la compra de bolsillo, y constituye un grave riesgo para la salud pública, generando frecuentes reclamos y diversas manifestaciones de protesta de la población y gremios de profesionales.

En ese contexto consideré necesario compartir con ustedes en esta entrega las ideas centrales de la hoja de ruta de la OMS sobre el acceso a los medicamentos y vacunas 2019-2023, complementándolas con un resumen de la exitosa experiencia sobre regulación de precios de los medicamentos en El Salvador y la reciente publicación del IADB sobre el tema. De este modo ofrezco tres puntos de vista sobre el mismo asunto, los cuales espero contribuyan a la formulación de planes de gobierno relativos a la regulación de precios de las medicinas que necesitamos. No menos importante es que su lectura fortalezca nuestra capacidad para ejercer el control social de la gestión de quienes resulten favorecidos con nuestro voto. No omito invitarlos también a la relectura de los artículos que sobre el tema he publicado en este blog, los cuales complementan esta entrega.

Regulación de precios: ¿de qué estamos hablando?

De acuerdo con la Wikipedia, el control de precios “es un mecanismo por el cual una autoridad gubernamental impone montos determinados para los precios de bienes y servicios dentro de un mercado determinado, usualmente con la finalidad de mantener la disponibilidad de esos bienes y servicios para los consumidores, evitar incrementos de precio durante periodos de escasez, o inclusive para asegurar una renta en beneficio de los productores de ciertos bienes, de la misma manera que un subsidio. Otra forma de ejecutar un control de precios consiste en la fijación de precios máximos o precios mínimos”.

El control de precios tiene seguidores y adversarios. Los primeros consideran que “los controles de precios resultan necesarios para asegurar una mínima disponibilidad de bienes para el consumo masivo”. Por otro lado, sus adversarios alegan que “mantener un precio artificialmente bajo alienta el consumo de forma desmesurada hasta agotar la disponibilidad de un bien o servicio”, agregando que “el control de precios desalienta la producción de bienes cuyo precio no alcanza a cubrir su propio costo de elaboración, generando así una escasez artificial”.

Regulación de precios de los medicamentos en la “Hoja de ruta de la OMS sobre el acceso a los medicamentos y vacunas 2019-2023”

En mayo de 2018, las autoridades presentes en la 71.a Asamblea Mundial de la Salud, basadas en el Informe del Director General sobre la escasez mundial de medicamentos y vacunas y el acceso a ellos, solicitó al Director General que, en consulta con los Estados Miembros, elaborara una hoja de ruta para definir la programación de la labor de la OMS en materia de acceso a los medicamentos y las vacunas, incluidas las actividades, medidas y productos entregables, para el periodo 2019-2023, y la presentara a la 72.a Asamblea Mundial de la Salud, por conducto del Consejo Ejecutivo en su 144.a reunión.

En respuesta a dicha petición, la Secretaría preparó un proyecto preliminar de hoja de ruta sobre el acceso a los medicamentos y vacunas 2019-2023. Tomando como base las medidas prioritarias expuestas en el informe presentado a la Asamblea de la Salud en mayo de 2018, la hoja de ruta define las medidas y los productos entregables correspondientes a 10 actividades estratégicas. Comparto medidas y productos relativos al tema de la regulación de precios de los medicamentos. Recordemos que serán discutidas y muy probablemente aprobadas en la próxima Asamblea Mundial de la Salud.

Políticas sobre precios justos y financiación: Medidas específicas y productos entregables

Apoyar procesos de selección y de evaluación de tecnologías sanitarias basados en evidencias y promover su aplicación

1. Elaborar y revisar orientaciones normativas sobre la selección de productos sanitarios esenciales y su uso en la elaboración de procesos nacionales de selección, en particular de listas modelo de medicamentos, productos diagnósticos, dispositivos médicos y vacunas esenciales.
2. Proporcionar orientaciones y prestar apoyo al desarrollo de capacidad para efectuar una selección basada en evidencias y establecer prioridades mediante el uso de diversos instrumentos, y en particular de la evaluación de las tecnologías sanitarias.
3. Fomentar la colaboración y el intercambio de información y conocimientos para respaldar el proceso de toma de decisiones en los países acerca de la cobertura de productos sanitarios esenciales. Plataformas mundiales y regionales establecidas de evaluación de las tecnologías sanitarias (para el intercambio de información, la difusión de conocimientos y evidencias, y la creación de capacidad).

Alentar políticas y acciones mejores y más transparentes para garantizar precios más justos

1. Elaborar y revisar orientaciones normativas sobre políticas de precios más eficaces destinadas a mejorar la asequibilidad de productos sanitarios esenciales tanto para los sistemas de salud como para las personas.
2. Respaldar la aplicación de orientaciones normativas sobre políticas de precios más eficaces destinadas a mejorar la asequibilidad de productos sanitarios esenciales tanto para los sistemas de salud como para las personas.
3. Fomentar la colaboración mundial y regional para aumentar la transparencia de los precios y prestar apoyo a la toma de decisiones sobre precios y reembolsos y facilitar el diálogo entre los pagadores públicos, los responsables de la toma de decisiones de los gobiernos y la industria.

Apoyar políticas de financiación y la reducción de los pagos directos

1. Apoyar la aplicación de políticas de financiación y de reducción de los pagos directos, incluida la selección, adquisición y uso de genéricos y biosimilares; planes de reembolso cuando proceda y formulación de estrategias nacionales de financiación de la salud que respeten los principios de equidad y solidaridad.
2. Crear y apoyar redes regionales de responsables de las políticas de financiación/precios y reembolso utilizadas para lograr la Cobertura Universal de Salud.

Recursos financieros suficientes para formular políticas sobre precios justos y financiación

El gasto público en salud de Panamá equivale al 6% del PIB, lo que ha permitido que cuando termine el período de este gobierno, el cual, afortunadamente para la mayoría de los panameños, se encuentra en sus últimos meses; el Sector público de salud, de acuerdo con la información oficial de la CSS y el MINSA, habrán tenido a su disposición en sus cinco años en el poder, la nada despreciable suma de 1,570 millones de balboas para comprar los medicamentos que necesita nuestra población. Vale subrayar además que dicha suma equivale a más del doble del dinero que gastó en medicamentos el gobierno anterior.

Estas cifras ponen en perspectiva la magnitud del negocio de ventas de medicinas a las instituciones de salud del Estado y la necesidad de fortalecer la autoridad para la regulación de precios de los medicamentos, bajo la rectoría del MINSA para desarrollar una gestión efectiva, que garantice el suministro de medicamentos de forma transparente, eficiente y continua. Habría que evaluar además si ha sido suficiente el respaldo político necesario para aprovechar los recursos financieros disponibles y negociar con los proveedores precios razonables, en condiciones de eficiencia, eficacia, seguridad, controles y calidad.

Pongo de relieve además que, de acuerdo con la OMS, con una gobernanza débil, el sistema farmacéutico está expuesto a una gestión ineficaz, influencias indebidas, corrupción, despilfarro, fraude y abuso. Y se calcula que la corrupción provoca pérdidas de hasta el 6% del gasto sanitario anual de los países. Y el nuestro es un país caracterizado por una débil institucionalidad y elevado clientelismo político, donde abundan las denuncias de impunidad y corrupción en los titulares casi diarios en nuestros medios de comunicación.

Regulación de precios de los medicamentos en El Salvador

Comparto con ustedes un resumen de la Dirección Nacional de Medicamentos del hermano país y los invito a visitar el portal “Consulta Integral de Medicamentos”, donde se ofrece al público información actualizada sobre precios máximos en el año, compra inteligente, productos sustitutos y la oportunidad de denunciar inconsistencias de precios, para ayudar a garantizar que la regulación sea cumplida.

Marco legal para la regulación de precios de los medicamentos en El Salvador

“Con la aprobación de la Ley de Medicamentos en el año 2012, la Dirección Nacional de Medicamentos fue encomendada para efectuar la regulación de precios de los medicamentos. Dicha regulación inició en el país a inicios de 2013, con la publicación del primer Listado de Precios de Venta Máximos al Público y ha sido de gran utilidad para la corrección de las numerosas imperfecciones que adolece el mercado de medicamentos”.

“Específicamente, la regulación de precios está contemplada en Ley de Medicamentos en el art. 1, 58 y 59, y en el reglamento para la determinación del Precio de Venta Máximo al Público, el cual se establece la base metodológica para el establecimiento de los precios máximos. Los precios de los medicamentos se regulan a través del establecimiento de un precio tope o precio de venta máximo al público, y los establecimientos deben comercializar los medicamentos al mismo nivel o por debajo de Precio de Venta Máximo, pero en ninguna circunstancia por encima del mismo”.

Resultados de la regulación de precios de los medicamentos

“En sus inicios, la regulación logró una reducción de precios del 35% en los medicamentos de venta con receta. Desde entonces, los listados de precios publicados por la DNM han mantenido la estabilidad de los precios de más de 10,000 productos, cuya inflación se ha mantenido por debajo del 0% anual desde el 2013”.

“Esto significó para la población un ahorro de 60 millones de USD durante el primer el año de la regulación. Por otra parte, al tener en cuenta la inflación que existía previo a la regulación, y en comparación al resto de Centroamérica, el ahorro anual de 2018 representó $115 millones, lo que significa un ahorro acumulado de hasta $550 millones durante los primeros 6 años de regulación de precios. En contraste, Centroamérica ha experimentado un incremento de precios de 25% en los últimos 6 años”.

“La misión de la DNM incluye el elemento fundamental que es propiciar el acceso y el mejor precio de los medicamentos para usuario público y privado, por lo que dicha institución ha velado, no solo por los mejores precios, sino por propiciar el adecuado abastecimiento, ejecutando políticas que promueven el registro de alternativas de alta calidad y las herramientas para mantener informado al consumidor de las opciones y precios en el mercado”.

“De esta manera, y distinto a lo argumentado por opositores, la regulación no generó ningún desabastecimiento generalizado en el mercado de medicamentos. Al contrario, la cifras del 20% de crecimiento en el valor de las importaciones, y de 5% en el volumen, indican que la población ha tenido un mayor acceso a un precio más bajo, y que el mercado de medicamentos también tuvo un crecimiento, respecto a los años previos a la regulación”.

“En 2017, con la entrada en vigencia del Listado de PVM de dicho periodo, la DNM llevó la regulación de precios un paso más adelante con la implementación de lo establecido en el Art. 58 de la Ley, que establece que el precio de los medicamentos genéricos deberá ser entre un 30 y 40% inferior al precio del innovador. Esta medida fue aplicada a alrededor de 170 conjuntos homogéneos, que representan más de 1200 productos genéricos de calidad, que vieron su precio reducido hasta en un 30%. Muchos de estos productos son de uso crónico para enfermedades cardiovasculares, antihipertensivos, para la diabetes entre otros, y su costo afecta de manera mensual en el bolsillo de las familias salvadoreñas”.

 “En resumen, a lo largo de estos 6 años, la DNM ha ejecutado las acciones necesarias para garantizar el acceso a medicamentos considerando además de la regulación precios, los demás aspecto fundamentales para propiciar el abastecimiento, la disponibilidad de alternativas y la mejor información para el consumidor, todo con el objetivo de que dispongas de medicamentos de calidad, seguridad y eficacia, de manera oportuna y al mejor precio”.

¿Puede la regulación de precios controlar el gasto en salud?

Para responder a esta pregunta, buscando a la vez ser totalmente imparcial en mi análisis, complemento la información previa compartiendo con ustedes las ideas centrales de la reciente publicación del IADB titulada ¿Qué tiene que ver la regulación de precios de medicamentos con la mitología griega? Ofrece el necesario contrapeso y dice así:

“no parece existir mucha evidencia sobre la relación entre regulación de precios y control del gasto en salud. ¿No sería lógico que al bajar los precios disminuyera también el gasto? Quizás no sea así y este estudio parece demostrarlo.

Dado que el gasto total depende tanto de los precios de los medicamentos como de las cantidades consumidas y que además no todos los productos se someten a una regulación de precios, cabe por lo menos preguntarse si la regulación de precios en un subconjunto de medicamentos:

• ¿será compensada por un aumento en las cantidades de los productos regulados y no regulados?
• ¿aumentarán los precios de los productos no regulados?

Se han encontrado efectos de compensación similares frente a medidas de control del gasto en salud en otras áreas. Por ejemplo, desde hace mucho tiempo existe evidencia de que controlar las tarifas de los médicos puede conducir a un rápido aumento en el número de servicios que ellos proveen, con el fin de mantener su nivel de ingresos.

En definitiva, vale la pena explorar si una medida de control de un gasto en salud puede ser eficaz si solo se aborda un lado de la ecuación.

Esta interrogante es, precisamente, la que intenta responder un reciente análisis sobre el impacto de la regulación de precios desde la perspectiva de las casas farmacéuticas. Con base en datos de Colombia, donde se ha implementado una política de regulación de precios de algunos medicamentos, se evaluó si éstas reaccionaron frente a la reducción de precios de medicamentos regulados, ajustando las cantidades y/o precios de los productos no regulados en su inventario.

La respuesta corta es que, efectivamente, la mayoría de las casas farmacéuticas analizadas mostraron una tendencia a compensar reducciones de precios por el efecto de la regulación con ajustes en los precios o cantidades de otros productos. Como resultado, sus ingresos no parecían haberse reducido de manera significativa. No obstante, como los ingresos de unos son los gastos de otros, cabe preguntarse sobre el alcance real que ha tenido la regulación de precios como medida de control del gasto farmacéutico. Conoce más sobre el estudio aquí.

Los resultados son, por ahora, estadísticas meramente descriptivas que no permiten hablar de una relación causal entre lo uno y lo otro. Parecen, sin embargo, coincidir con conclusiones que apuntan a un mensaje contundente para la política pública: las medidas de control del gasto farmacéutico deben tener un enfoque más amplio considerando tanto los precios como las cantidades en la ecuación. En efecto, ya muchos países, entre ellos algunos de la OCDE, están adoptando “combos” de política de racionalización del gasto farmacéutico, en vez de concentrarse solamente en la regulación de precios. De lo contrario, pasará como en el cuento de la hidra de la mitología griega, al cortar una cabeza, saldrán dos…”

Conclusión

Para la formulación de esta parte, comparto las ideas centrales del mensaje que me envió gentilmente un lector preocupado por el asunto. Como estoy de acuerdo con éstas, las comparto (en cursiva complementando con mis puntos de vista, sin las cursivas) y los invito a enriquecer este artículo con vuestras opiniones.

• “El paso prioritario para resolver problemas y quejas de costo de medicamentos, es resolver el abastecimiento en la CSS y del MINSA.  El desabastecimiento se genera por 1) la lentitud excesiva que se ha dado en los procesos de licitación, 2) las impugnaciones que frenan procesos completos, y 3) el desconocimiento por parte de la institución del consumo o demanda real de medicamentos en el país”. Para complementar estos argumentos los invito a la lectura de “Desabastecimiento de medicinas: ¿hasta cuándo?” . Este primer punto es crítico y es, en mi opinión, el detonante del alto costo de los medicamentos, pues produce un desbalance que favorece a las farmacias privadas. A eso súmele la demostrada incapacidad del MINSA para ejercer efectivamente su rol rector. Una vez la población no requiera ir a la privada a comprar sus medicamentos de manera extraordinaria, toda la cadena se ajusta hacia atrás: disminuye la demanda privada y bajan los precios.
• Para resolver este problema recomienda: (i) revisar y optimizar todos los procesos relacionados con compras; (ii) hacer las modificaciones legales necesarias para que las impugnaciones afecten únicamente los renglones en cuestión y no la licitación entera, y (iii) se debe incorporar tecnología que apoye a la CSS en el proceso de compra y que los ayude a conocer su demanda real. Para mas sobre este punto recomiendo visitar la página de OPS dedicada a los medicamentos y tecnologías sanitarias.
  
• Es necesario actualizar la información sobre precios de medicamentos y validar con información verificable la percepción de la población.
• Es importantísimo que el gobierno inicie una campaña de confianza ante el uso de medicamentos genéricos intercambiables. La idea es que en las farmacias privadas haya oferta de todo tipo de medicamentos, y que el consumidor sea el que decida (bien orientado por el médico y el farmacéutico) que tiene, quiere o puede comprar, sabiendo que independientemente de lo que compre el efecto del medicamento será el mismo.
• Si en el mercado hay libre oferta de todo tipo de medicamentos, con todo tipo de precios, entonces el consumidor es libre de escoger lo que quiere, pero sí habría que hacer un impulso acá en Panamá para revertir la tendencia o preferencia que tiene el consumidor hacia medicamentos de marca o innovadores, y darle más poder a los genéricos intercambiables.
• Al final las nuevas autoridades deberán analizar este asunto y buscar una solución integral y concertada para garantizar el acceso oportuno a los medicamentos que necesita la población.