Recientemente la COMENENAL denunció las intenciones del gobierno de mantener la externalización de los servicios públicos de salud. Esta vez los asociados se refirieron a la supuesta intención del MINSA, por intermedio de su Unidad de Gestión Administrativa y Financiera (UGAF), de renovar contratos con las Organizaciones Extrainstitucionales (OE´s) para llevar a cabo la atención de salud en las áreas apartadas del país.

De acuerdo con los expertos, la externalización de los servicios públicos de salud constituye una evidencia tangible de la incapacidad de las organizaciones públicas (en nuestro caso MINSA y CSS) para prestar los servicios que le corresponden, de forma eficiente, con equidad y calidad. Esta práctica es inadmisible en un país con los recursos suficientes como el nuestro. No obstante, se ha convertido en un ejercicio común en la gestión pública de los últimos gobiernos (por ejemplo: reglamento de prestaciones, cirugías cardiacas, hemodiálisis, etc.), los que han esgrimido las más variadas explicaciones para contratar en el sector privado prestaciones y procedimientos que bien podría brindar un sector público fortalecido.

En ese contexto comparto con ustedes el mensaje de la organización gremial, algunos conceptos sobre el tema, y demuestro con información verificable, que los panameños tenemos un sistema público de salud, lo suficientemente fuerte para no necesitar de la externalización de los servicios públicos se salud.

La denuncia de la COMENENAL

Comparto a continuación el texto íntegro del comunicado de la COMENENAL, y los invito a reflexionar sobre el mismo para capitalizar la experiencia por el bien de nuestra población.

1. Nuevamente desean seguir con el juego del despilfarro de dinero de todos los panameños a través de renovar contratos de privatización de la atención a las poblaciones de regiones apartadas. Ahora quieren amarrarlos para los próximos 10 años.
2. COMENENAL y la CAN desde el diagnóstico de salud de 2015 demostraron que las OE´s NO habían tenido ningún impacto sobre las brechas abismales de salud en las comarcas y áreas apartadas.
3. Panamá incumplió con los ODM (Objetivos del Milenio) precisamente por fallar en disminuir las mortalidades infantil y materna. Mismas que tienen las tasas y razones más altas en las áreas que atienden las OE´s.
4. En la evaluación de los ASIS (Análisis de situación en Salud) de 2015 y 2017 hechos por el MINSA por provincia se aprecia claramente el consenso de los directores de las diferentes regiones de salud en manifestar que es mil veces preferible que el recurso asignado a los PAISS sea asignado a las propias regiones del MINSA y no entregado a empresas privadas que maquillan informes y sólo buscan maximizar las ganancias a costa del erario público.
5. En la evaluación de las 11 Funciones esenciales de salud pública hecha por el MINSA en 2015 igualmente salto a la vista la falta de resultados e impactos por parte del trabajo realizado por las OE´s.
6. En las últimas 4 reuniones de las RISS en los 2 últimos años, los representantes del MINSA de 6 provincias reiteradamente han demostrado como no hay impacto en salud con la labor de las OE´s.
7. El consenso de 5 provincias es que esos recursos se asignen a las mismas regiones del MINSA.
   • Demostraron como es una falacia que las Regiones MINSA no puedan manejar esos recursos y lograr mejores resultados.
   • Se cayó la tesis de que MINSA no podía encontrar personal para atender esas áreas.

Las preguntas obligadas son:

• ¿por qué MINSA insiste en una forma de gestión para pobres indígenas y campesinos que no es acorde a la denominación del Banco Mundial hace dos meses de que ya Panamá es un “país de ingresos altos”?
• ¿Cuál es el interés de seguir con lo mismo?
• ¿serán intereses ocultos?

Externalización de los servicios de salud: ¿de qué estamos hablando?

Para explicar este asunto tomaré prestadas las ideas centrales de la presentación “Externalización de servicios públicos y corrientes neoempresariales: los problemas de la administración relacional en el contexto de un gobierno multinivel”, llevada a cabo por el profesor Carles Ramió Matas, en el V Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Santo Domingo, Rep. Dominicana, celebrado en el año 2000. Plenamente vigente hoy en día.

El autor expone una serie de precisiones y reflexiones parciales sobre la externalización de los servicios públicos. Las complemento en cada caso con observaciones nacionales.

• “No se puede confundir externalizar con privatizar. Privatizar es dejar de tener cualquier tipo de responsabilidad pública directa sobre el servicio o actuación que hasta el momento era una responsabilidad de la Administración. Externalizar, en cambio, implica que el servicio continúa siendo público y la responsabilidad (su planificación, control y evaluación) también es pública. Se configura un modelo de Administración, denominado Administración Relacional, en el que la Administración dirige y controla y las organizaciones privadas gestionan los servicios públicos”.

Esta, subrayo, es condición necesaria y esencial —de carácter más bien obligatorio— para que algo sea posible y funcione correctamente. Lamentablemente no es nuestro caso, pues la capacidad del MINSA para ejercer efectivamente su rol Rector es limitada. También ha sido demostrada la limitada capacidad gerencial de las diferentes administraciones de la CSS en los últimos años. Entonces, al externalizar, quedamos a merced de los contratistas seleccionados.

• “Algunas personas asocian la externalización con opciones políticas conservadoras y anticipan un desmantelamiento del sector público e, incluso, una reducción en los servicios que han percibido los ciudadanos hasta el momento. Esta asociación puede ser cierta en algunas ocasiones, pero también se puede argumentar lo contrario: la externalización es una estrategia orientada a mantener, ante la disminución de recursos públicos, el Estado del Bienestar”.

Para nosotros tampoco es válida esta premisa, pues, como veremos más adelante, nuestro sistema de salud posee suficientes fortalezas para no requerir de esta práctica. De hecho han abundado las denuncias de que el Gobierno intenta debilitar la atención en salud para privatizarla…

• “La única forma de mantener determinados servicios públicos es aprovechando la eficacia y la eficiencia del sector privado”.

Altamente cuestionable en un Panamá, que contado con un presupuesto público de salud equivalente a 34,000 millones de dólares en cinco años y destina el 6% de su PIB a salud.

• “Sólo se puede garantizar que las organizaciones privadas que prestan servicios públicos presten servicios de calidad a los ciudadanos si la Administración pública ejerce al máximo sus prerrogativas de planificación, control y evaluación. Para que los servicios externalizados sean de calidad la Administración debe controlarlos. Desgraciadamente, muchas administraciones públicas no ejercen un auténtico control de la calidad sobre los servicios públicos que han externalizado.”

Ese es justamente nuestro caso. Nada más hay que referirse a los resultados de la evaluación de las FESP, citado al inicio por la COMENENAL.

• “Las organizaciones privadas que prestan servicios públicos pueden ser más eficientes que las propias organizaciones públicas, pero esto no siempre es así ya que algunas de estas organizaciones privadas pueden gestionar de forma ineficiente por mala gestión y/o por la necesidad de percibir beneficios. Además, debe imputarse en estos servicios externalizados los recursos que debe invertir la Administración en su planificación, control y evaluación”.

Tal como lo afirman los directores regionales del MINSA “es preferible que el recurso asignado a los PAISS sea asignado a las propias regiones del MINSA y no entregado a empresas privadas que maquillan informes y sólo buscan maximizar las ganancias a costa del erario público”.

• “En definitiva, la externalización de determinados servicios públicos puede ser una buena opción para mejorar la calidad y la eficiencia de los mismos, pero, siempre, garantizando los derechos de los ciudadanos y manteniendo la Administración un dominio y control real sobre los mismos. En algunas ocasiones la opción más correcta sería intentar mejorar las organizaciones públicas sin tener que utilizar la opción de la externalización”. (el subrayado es mío)

Experiencia de Costa Rica: tercerización exitosa

Vale señalar en este sentido, para mantener la objetividad del análisis; que de acuerdo a reciente publicación costarricense, la administración de los EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) por parte de la CCSS en áreas urbanas, cuesta el doble que los administrados por cooperativas y organizaciones privadas. En el modelo de externalización tico, la CCSS pone las metas de metas de cobertura y los protocolos (para garantizar calidad) y una organización privada ejecuta con niveles de eficiencia que doblan los de la propia CCSS. Es claro, en este caso, que la capacidad de control y regulación de la CCSS, sumada a la Rectoría del Ministerio de Salud, así como la efectiva participación social en el hermano país, garantizan el buen funcionamiento del modelo, el cual, dicho sea de paso, se desarrolla en áreas urbanas.

La externalización de servicios de salud en medio de suficientes fortalezas del sistema de salud

Como señalé una publicación pública, nuestro sistema de salud tiene las suficientes fortalezas para aprovecharlas, potenciarlas y no tener que externalizar servicio alguno. Veamos las que considero más importantes.

Mandato Constitucional

La principal fortaleza del sistema de salud panameño es su carácter público, establecido claramente en el Artículo 109 de nuestra Constitución Política: “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social” Y reafirmado en el Artículo 110, las actividades que le corresponden al Estado, integrando las funciones de prevención, curación y rehabilitación. Como si fuera poco, en el Artículo 115 ordena la integración orgánica y funcional de los sectores gubernamentales de salud, incluyendo sus instituciones autónomas y semiautónomas.

Red de servicios de salud (ambulatorios y hospitalarios) en todo el territorio nacional

El sistema de salud posee 915 instalaciones públicas en todo el territorio nacional. De éstas, 835 pertenecen al Ministerio de Salud y 80 a la Caja de Seguro Social. Cerca de 212 instalaciones de primer nivel de atención, poseen al menos, un equipo básico de salud, el cual además de brindar atención intramuros se proyecta a la comunidad.

La distribución de estas infraestructuras se corresponde con la cantidad de habitantes de nuestras provincias y comarcas. No obstante, como veremos más adelante, es menester mejorar la equidad en la distribución de estos para que no se concentren en las provincias con mayor riqueza y desarrollo.

Recursos humanos

La Meta 1 de la Resolución CSP27/10 de la OPS, “Metas Regionales de los Recursos Humanos para la Salud 2007-2015”, aprobada por Panamá, establece que “todos los países de la región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10,000 habitantes”.

En ese sentido, una mirada superficial, llevaría a la declaración triunfalista de que Panamá cumple (en promedio) con la Meta de “25 profesionales por 10,000 habitantes”. Eso es cierto, pero oculta la injusta desigualdad en la distribución de los recursos humanos, ya que estos, los médicos y enfermeras, se concentran en cuatro provincias (Herrera, Panamá, Los Santos y Chiriquí), en perjuicio claro del resto del territorio nacional.

Insisto, no hace falta contratar OE´s, lo que se debe hacer es mejorar la distribución de nuestros recursos humanos.

Presupuesto de las instituciones públicas del sistema de salud panameño

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, el gasto público en salud de Panamá fue de 5.9% en el 2014. Aunque ese gasto en salud es una condición necesaria, aunque no suficiente, para combatir las inequidades y avanzar hacia la cobertura y el acceso universales, se requiere también una mejor calidad del gasto que apunte a reducir las ineficiencias del sistema de salud. Y la práctica de externalizar (casi que por defecto) no es precisamente la mejor opción. El gasto debe ser sostenible, fiscalmente responsable y blindado contra la corrupción.

Y no es por falta de dinero que nuestro sistema de salud está en crisis, pues, como señalé antes, cuando termine esta administración, ¡entre el MINSA y la CSS habrán manejado más de 34,000 millones de balboas! Esta cantidad de dinero, administrada de forma eficiente y sin corrupción, es más que suficiente cantidad de dinero para la rehabilitación de las instituciones que lo necesitan, la compra de equipos, medicamentos e insumos que necesitan los panameños. Sin necesidad de llegar a la externalización de los servicios de salud…

Conclusión

Salvo algunas (contadas excepciones), Panamá no necesita de la externalización de los servicios de salud. Contamos con los recursos físicos, humanos y financieros para brindar a nuestra población los servicios de salud que requiere, sin necesidad de beneficiar a terceros para que hagan lo que el Estado puede y debe hacer.

En aquellos casos en los que la externalización de los servicios de salud sea la única opción posible, esta debe ser regulada de manera estricta, garantizando la mayor calidad al menor costo posible y, la creación de capacidades nacionales para asumir en el corto plazo los servicios externalizados.

Hago votos porque las nuevas autoridades tengan muy en cuenta estas reflexiones. Para ello será necesario que no nos volvamos a equivocar y en mayo de 2019 le digamos ¡NO, a la reelección de políticos corruptos!” y ¡SI, a la elección de los candidatos cuya transparencia y probidad sea demostrada por sus trayectorias!